ECCO LA NUOVA RETE OSPEDALIERA: PROMOSSO IL SAN MASSIMO

25/07/2019

Ridefinizione della Rete Ospedaliera ai sensi del DM 70/2015

2019-2021

INDICE

RAZIONALE 3

DECRETO MINISTERIALE 70/2015 E I NUOVI STANDARD 4
CONTESTO REGIONALE 6
ANALISI DELLA PRODUZIONE OSPEDALIERA REGIONALE 13
ANALISI DELLA MOBILITÀ EXTRA-REGIONALE 14
CALCOLO DELLA DOTAZIONE DEI POSTI LETTO DA DM 70/2015. ANALISI METODOLOGICA 17
CLASSIFICAZIONE DEGLI OSPEDALI DA DM 70/2015 21
DEA II LIVELLO – FUNZIONI DI HUB 22
DEA di II LIVELLO E DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE 23
DEA DI I LIVELLO- FUNZIONI DI SPOKE 25
OSPEDALI SEDE DI PRONTO SOCCORSO 26
CRITERI DI PROGETTAZIONE DELLE UNITÀ OPERATIVE COMPLESSE 27
RETE DELL’EMERGENZA URGENZA E RETI TEMPO DIPENDENTI 31

12.1 D.E.A. II LIVELLO 32

12.2 PRESIDI OSPEDALIERI SEDE DI D.E.A. DI I LIVELLO 34

12.3 DEA DI I LIVELLO CON FUNZIONE DI HUB 35

12.4 DEA DI I LIVELLO CON FUNZIONI DI SPOKE 36

12.5 PRESIDI OSPEDALIERI SEDE DI PRONTO SOCCORSO 37

12.6 RETI TEMPO-DIPENDENTI 39

RETE DELL’EMERGENZA – URGENZA TERRITORIALE 50
RETI ASSISTENZIALI 57

14.1 RETI DELLE MEDICINE SPECIALISTICHE 58

14.2 RETE ONCOLOGICA 58

14.3 RETE PEDIATRICA 62

14.4 RETE DEI PUNTI NASCITA 63

14.5 RETE STEN e STAM 64

14.6 RETE DEL DOLORE 65

14.7 RETE DELLE MALATTIE RARE 66

14.8 RETE TRAPIANTOLOGICA 67

14.9 RETE TRASFUSIONALE 68

CONTINUITA’ OSPEDALE-TERRITORIO (Art. 1 comma 5, lett.m) 69
OSPEDALI DI COMUNITA’ 72
OSPEDALITA’ PRIVATA 75

Allegato 1 – Programmazione 2019-2021. Focus per Presidio

Allegato 2 – Protocolli di integrazione funzionale tra i PP.OO. di Chieti e Pescara per le

funzioni di DEA di II livello

RAZIONALE

La Regione Abruzzo ha approvato con il Decreto Commissariale n.79/2016 la riorganizzazione della rete ospedaliera in attuazione del Regolamento, di cui al Decreto del Ministro della Salute 2 aprile 2015 n.70, all’esito della valutazione positiva riscontrata nella riunione congiunta dei Ministeri della Salute e delle Economie e Finanze tenutasi il 19.07.2016.

Con Delibera di Giunta Regionale n.824 del 25 ottobre 2018, la regione ha dato seguito ad una parziale revisione della programmazione al fine di mettere in atto ulteriori processi di rifunzionalizzazione e integrazione del settore pubblico, con riferimento ai soli presidi ospedalieri di Atessa e Popoli, e a modifiche intervenute in sede di atti aziendali, nell’ambito delle indicazioni del DM 70/2015. Nella riunione dei Ministeri affiancanti del 15 novembre 2018, come ribadito nel verbale 9 aprile 2019, Tavolo e Comitato hanno richiesto un ulteriore documento di programmazione regionale da sottoporre a preventiva valutazione, in grado di recepire alcune indicazioni fornite.

I criteri, dunque, che hanno portato alla elaborazione di un nuovo documento di programmazione ospedaliera sono stati quelli del rispetto di una corretta interpretazione del DM 70/2015, non disgiunta, tuttavia, dalla necessità di rispondere ad una più approfondita disamina degli intervenuti bisogni di salute, anche all’esito della valutazione sullo stato di attuazione e l’efficacia degli interventi precedentemente assunti, e di risolvere nel contempo le criticità residue evidenziate, in modo da sviluppare nel periodo di vigenza del presente documento, triennio 2019-2021, tutte le attività di razionalizzazione della rete.

In ogni caso, la programmazione regionale intende, altresì, rispettare le indicazioni provenienti dal livello nazionale che prevedono, in base al D.L. n. 8 del 9 febbraio 2017, coordinato con la legge di conversione 7 aprile 2017, all’art.17 bis che quanto previsto nel D.M. 70/2015 non si applica ai comuni abruzzesi colpiti dal sisma del 2016 e del 2017, per i successivi 36 mesi, “…a condizione che intervenga sui singoli provvedimenti di riorganizzazione della rete ospedaliera il parere favorevole del tavolo di monitoraggio di attuazione del citato decreto ministeriale n.70 del 2015…”. Inoltre, la legge di bilancio n. 205 del 27 dicembre 2017, all’art.1 c. 1152, ha modificato tale limite temporale ai “successivi 48 mesi” a far data dall’11 aprile 2017, giorno di entrata in vigore della citata legge di conversione e la legge 130/2018 ne ha esteso l’ambito territoriale di applicazione. Per tali motivi la programmazione regionale propone che la riconversione dei Presidi Ospedalieri ubicati tra i comuni del cratere sismico debba essere temporaneamente sospesa con scadenza 2021.

L’analisi condotta ha tenuto, altresì, presente che con DCA n.55/2016 la Regione Abruzzo all’intervento 5.1 aveva previsto l’istituzione di un’unica azienda sanitaria locale denominata ASU, in assenza di specifiche analisi tecniche e aziendali a supporto di tale decisione. La programmazione regionale pur ritenendo che l’allargamento dei perimetri aziendali e la ricerca delle sinergie possono presentare benefici e sviluppo di opportunità, non può tuttavia disconoscere che le concentrazioni aziendali hanno maggiori opportunità di successo quanto più simili sono le determinanti del background dei componenti che vi partecipano.

Pertanto, pur non essendo oggetto di disposizioni del D.M. 70/2015, non si sottovaluta il ruolo che l’eventuale ridisegno istituzionale delle aziende sanitarie potrebbe assumere come modalità di risposta ai bisogni e alle emergenze delle problematiche sanitarie.

DECRETO MINISTERIALE 70/2015 E I NUOVI STANDARD

La ridefinizione della rete ospedaliera della Regione Abruzzo viene redatta in ottemperanza al DM 70/2015, sia per quanto concerne la dotazione di posti letto regionale in linea con le disposizioni di cui all’art.15, comma 13, lettera c) del Decreto Legge del 6 luglio 2012 n.95, sia nel rispetto degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture sanitarie dedicate all’assistenza ospedaliera, come da allegato 1 del citato DM 70/2015. La programmazione regionale ha perseguito il rispetto tendenziale degli standard per disciplina indicati nel paragrafo 3 dell’allegato 1 del Regolamento ministeriale, tenendo tuttavia conto delle significative specificità del territorio regionale, documentate non solo sulla base di evidenze epidemiologiche, ma soprattutto di accessibilità all’assistenza in urgenza, anche qualora necessario attraverso compensazioni tra discipline, ai sensi dell’art.1 comma 5 lettera c) del D.M. 70/2015.

La rimodulazione della rete ospedaliera del privato accreditato non comporta un incremento complessivo dei posti letto acuti e post-acuti, sia nel rispetto di quanto previsto al punto 2.5 dell’allegato 1 del Regolamento, anche in tema di strutture sanitarie monospecialistiche, e sia in riferimento alla circolare ministeriale sui volumi di attività quale parametro di equiparazione della struttura complessa pubblica con il punto di erogazione privato. La dotazione massima di posti letto della Regione Abruzzo, risultante dall’applicazione di quanto previsto dal comma 3 dell’art.1 del DM 70/2015 è pari a 4.846, di cui il numero dei posti letto per acuti è 3.929 e 917 per post-acuti.

L’allineamento di un numero esiguo di discipline eccedenti verrà determinato prioritariamente nel privato e progressivamente nel corso del periodo di vigenza triennale del presente atto, mediante rimodulazioni annuali da effettuarsi sulla base dei criteri che verranno indicati a livello nazionale, con particolare riguardo al rapporto volumi di attività e esiti delle cure, come da paragrafo 4 dell’allegato 1 del Regolamento ospedaliero.

La riorganizzazione si è basata su una corretta analisi con particolare riferimento alla distribuzione delle Unità Operative Complesse per bacino di utenza, al tasso di occupazione, al rispetto delle soglie minime di volumi di attività specifici, correlati agli esiti migliori, e a soglie per rischi di esito di cui al punto 4.6 dell’allegato 1 del DM 70/2015, tenendo conto dei profili epidemiologici e delle caratteristiche logistiche dei diversi territori nell’ambito regionale.

La attuale riprogrammazione ha dovuto necessariamente tener conto anche delle procedure di fattibilità operativa e di sostenibilità assistenziale a garanzia dei LEA; per tale motivo, in alcuni casi, non si è potuto prescindere dagli evidenti limiti del layout preesistente e dalla capacità strutturale, tecnologica e organizzativa della situazione di partenza, dovendo attuare il processo di riordino come un percorso continuo di qualificazione della rete di offerta. A tal fine ha influito la non completa compatibilità di tempi ravvicinati della prima messa a regime della rete che, pur rispettando gli standard di disciplina in rapporto ai bacini di popolazione e alla funzione di emergenza-urgenza, comporta alcuni minimi disallineamenti rispetto a quanto prescritto per evidenti limiti logistici e strutturali nel breve termine. Pertanto, per il computo e la distribuzione delle strutture per bacino si è fatto riferimento alle Unità Operative Complesse per i posti letto pubblici e, con una metodologia proposta nello specifico paragrafo, ai punti di erogazione per i posti letto privati.

La rete ospedaliera riprogrammata registra nel pubblico un numero di strutture complesse di ricovero per acuti pari a 179 unità, ben ricomprese all’interno della forbice tra numero minimo 137 e numero massimo 284 di strutture complesse consentite sulla base della popolazione regionale.

I limitati casi di discipline presenti in numero superiore al limite massimo previsto per il bacino d’utenza possono ritenersi fisiologici rispetto alla conformazione geografica della Regione Abruzzo, distribuita su un territorio, a forte componente montuosa, di oltre 10.831 km², che richiede l’attivazione di reti maggiormente integrate rispetto ad aree territoriali con disomogenea equidistanza tra centro e periferia. Anche per queste discipline eccedenti verrà comunque effettuato un monitoraggio specifico in termini di volumi ed esiti. I disallineamenti di alcune discipline a bassa complessità sulla rete di emergenza-urgenza sono motivati anche dalla limitata disponibilità e ricettività logistica di alcuni stabilimenti in relazione alla integrazione di disponibilità di layout per altri stabilimenti. Al riguardo, la Agenzia Sanitaria Regionale provvederà con cadenza annuale ad elaborare una relazione di verifica del rispetto del funzionamento della rete, in relazione agli standard quali-quantitativi di sicurezza dell’assistenza ospedaliera e tale relazione dovrà evidenziare eventuali esigenze di riconfigurazione che non hanno garantito il raggiungimento dei criteri sopra richiamati.

CONTESTO REGIONALE

Quadro geografico

Le caratteristiche geografiche, l’alta sismicità del territorio e le vie di comunicazione rappresentano per l’Abruzzo vincoli che pongono inevitabili problematiche organizzative e gestionali per la definizione della rete ospedaliera.

La regione, con una estensione di 10.831 km², presenta il 65% della sua superficie in area montuosa con le vette più alte dell’Appennino peninsulare e il 34% in area collinare. Il 33% del territorio abruzzese, con oltre 246.000 abitanti, è classificato in zona sismica 1, quella con più elevato livello di pericolosità, percentuale che pone la regione al secondo posto nella graduatoria nazionale dopo la Calabria. La zona sismica 2, a rischio intermedio, include il 51,8% dei comuni e il 50,9% dell’intera superficie territoriale (dati CRESA). In tale contesto geomorfologico la rete viaria, unita a condizioni climatiche che nelle aree interne presentano precipitazioni anche nelle stagioni intermedie, non è adeguatamente strutturata per garantire un tempestivo collegamento tra aree geografiche diverse, con un importante impatto sull’accesso ai servizi pubblici ed in particolare a quello socio sanitari.

Come evidenziato dall’Osservatorio Sociale Regionale, nel formulare politiche di intervento regionali in campo sociale e sanitario, occorre tenere conto anche di specifiche differenze territoriali. L’Abruzzo si presenta come una regione con bassa densità territoriale, con 123 ab. per kmq rispetto ad una media, per l’intero territorio nazionale, di 201 (dati Annuario Istat 2015). Tuttavia, esaminando la distribuzione rispetto ai 305 comuni presenti in regione, appare evidente la presenza di forti polarizzazioni territoriali (Figura 1).

Figura 1. Rappresentazione grafica della densità di popolazione per Kmq nei 305 comuni abruzzesi.

È netta la differenza fra le zone costiere e sub-costiere, quelle montane interne, l’Aquilano ed i centri maggiori della Marsica. In particolare, è evidente la concentrazione urbana della cosiddetta “Area Metropolitana Chieti-Pescara”, un’area che rappresenta il 2% della superficie regionale, dove tuttavia si concentra il 23% dell’intera popolazione abruzzese, con una densità media di 1.323 ab. per Kmq e con punte superiori ai 2000 ab. per kmq (Elaborazioni Centro Studi Sociali – IRS su dati Urbistat 2015). Più di due terzi dell’intero territorio regionale (intera zona centrale interna e costa meridionale) sono invece caratterizzati dalla presenza di sistemi locali definiti “cuore verde”. Essi si caratterizzano per una densità di popolazione particolarmente contenuta (<90 ab. per kmq), uno sbilanciamento verso le classi di popolazione anziana e tassi di disoccupazione inferiori ai valori medi. Infine, a ridosso dell’area metropolitana e dell’ovest della regione vi sono zone che rientrano nei sistemi definiti “Mezzogiorno interno”, caratterizzati da bassissima densità (74 ab. per kmq), tipici di aree interne e composti da territori che si stanno spopolando da decenni. La popolazione in queste zone è strutturalmente anziana e il mercato del lavoro appare inerte.

Quadro demografico

Dai dati demografici forniti da Istat e dall’Ufficio di Statistica della Regione Abruzzo, si evince in primo luogo che, a seguito del netto calo del tasso di natalità (Figura 2), e nonostante il lieve aumento dell’aspettativa di vita (Figura 3), la popolazione residente, seguendo il trend nazionale, è in lieve diminuzione nell’ultimo quinquennio (1.315.000 residenti nel 2018; -18.000 abitanti, pari a -1.3% rispetto al 2014). Tale trend, tuttavia, è più marcato nelle province di Chieti e L’Aquila, rispetto a Teramo e Pescara.

Figura 2. Tasso di natalità (fonte: L’Abruzzo in cifre, 2018).

Figura 3. Speranza di vita alla nascita (fonte: Istat, 2018).

Vi sono inoltre, tra le province, altre differenze di maggior rilievo per la programmazione sanitaria, relative agli indici di vecchiaia, di dipendenza degli anziani e di dipendenza strutturale. In primis, come si può evincere dalla Figura 4, le province di L’Aquila e Chieti mostrano un indice di vecchiaia (ovvero una percentuale di anziani rispetto alla percentuale di giovani) nettamente superiore alle province di Pescara e Teramo (che pure hanno una quota di anziani superiore alla media nazionale). Chieti, inoltre, mostra anche un indice di dipendenza strutturale e degli anziani particolarmente elevati (Figure 5 e 6). Non solo, quindi, l’Abruzzo mostra una quota di anziani nettamente superiore alla media nazionale (e la più elevata del mezzogiorno), ma vi sono notevoli disomogeneità tra le diverse macroaree, con realtà che si caratterizzano per valori degli indici strutturali di gran lunga superiori a quelli regionali. Tali differenze devono essere necessariamente tenute in considerazione per una corretta programmazione sociale e sanitaria.

Figura 4. Indice di vecchiaia (fonte: L’Abruzzo in cifre, 2018).

Figura 5. Indice di dipendenza degli anziani (fonte: L’Abruzzo in cifre, 2018).

Figura 6. Indice di dipendenza strutturale (fonte: L’Abruzzo in cifre, 2018).

Patologie croniche

Anche in Abruzzo, come nella maggioranza delle altre regioni, la speranza di vita una volta compiuti i 65 anni è superiore a 21 anni, e l’aumento della popolazione anziana ha determinato un incremento delle malattie croniche e invalidanti, delle poli-patologie e della non autosufficienza (Figura 7). Quasi 6 persone ogni 1000 residenti in Abruzzo, secondo le stime Istat 2013, presentano una disabilità grave. A tale cambiamento del quadro nosologico generale segue la necessità di potenziare non solo la gestione delle malattie croniche e della multimorbidità tramite i servizi territoriali, ma anche approcci innovativi per la prevenzione, la diagnosi precoce e servizi age-friendly da usare dentro e fuori i sistemi sociali e sanitari. L’analisi degli indicatori relativi alle malattie cardiovascolari e oncologiche, di seguito riportati, rende ragione della necessità, peraltro in corso da alcuni anni (con la progressiva diminuzione del tasso di ricovero ordinario per acuti), di un riequilibrio dei posti letto tra acuti e post-acuti. L’utilizzo dei posti letto attribuiti dalla Circolare del Ministero della Salute, rispetto a quelli già esistenti (come dettagliato nell’apposito paragrafo) deve essere orientato al soddisfacimento della domanda di post acuto, al fine di ridurre le disabilità derivanti da mancata o intempestiva presa in carico in riabilitazione intensiva e di alta specialità. Per tale motivazione, la Regione Abruzzo dovrà procedere, contestualmente alla riorganizzazione della rete ospedaliera, a formulare anche una riorganizzazione dell’assistenza territoriale, che costituisce l’altra faccia della medaglia di un complesso percorso di ristrutturazione dell’infrastruttura sanitaria verso cui anche altre regioni si stanno avviando. La corretta programmazione di AFT, UCCP, Ospedali di Comunità, dovrà permettere di raggiungere l’obiettivo di un contesto di cura più orientato verso le cure primarie, di presa in carico del paziente in un continuum assistenziale, di filtro per gli accessi impropri alla rete ospedaliera, e di governance nelle riacutizzazioni delle cronicità.

Figura 7. Persone che dichiarano di essere affette da malattie croniche (fonte: L’Abruzzo in cifre, 2018).

Relativamente alle patologie oncologiche (fonte: Registro Tumori Regionale), il tasso di incidenza complessivo è stato, nel 2016, di poco inferiore al 6 per 1000 abitanti, in linea con le stime nazionali. Tuttavia, l’incidenza di alcuni tumori è stata superiore rispetto all’atteso: vescica (+7,1%), sistema nervoso centrale (+25,0%), stomaco (+9,1%), ovaio (12,1%) e testicolo (+19,3%). In particolare, dall’analisi del trend storico recente (ultimo quinquennio), è emerso un rischio più elevato, in modo continuo, per i tumori dell’ovaio, del sistema nervoso e del testicolo. In questo caso, la provincia di L’Aquila ha mostrato degli indici peggiori delle altre, con un tasso di incidenza complessivo pari a 6,12 per 1000 abitanti. Relativamente alle sedi, l’incidenza della maggioranza dei tumori è stata sostanzialmente uniforme nelle quattro province, con le eccezioni di melanomi (rischio più elevato a L’Aquila) e tumori dello stomaco (rischio più elevato a Teramo). Permangono infine due macroaree che necessitano di monitoraggio – Marsica e i comuni di Popoli e Bussi sul Tirino – perché l’incidenza di tumori è stata in passato significativamente superiore al resto della regione, sebbene negli ultimi anni le differenze si siano ridotte.

Per quanto concerne le malattie cardiovascolari, le demenze e le patologie rare (fonte: Registro regionale delle Malattie Rare), non si sono riscontrate differenze sostanziali tra le province. Tuttavia, se l’incidenza di malattie rare risulta in linea con il dato nazionale, l’incidenza di malattie cardiovascolari e demenze, tipicamente correlate all’età, appare invece superiore alle stime nazionali, perlomeno nelle ultime analisi disponibili. Infine, parzialmente correlato, il tasso di mortalità per tutte le cause continua ad essere nettamente al di sopra del dato medio nazionale (nel 2015, ultimo dato disponibile, Abruzzo 11.4 x1.000 abitanti versus Italia 10.6), con una differenza quasi interamente ascrivibile al tasso di mortalità per malattie del sistema cardiocircolatorio (Abruzzo +7 rispetto alla media nazionale). Quale ultimo dato, invece positivo, nell’ultimo quinquennio la Regione Abruzzo si è allineata al dato medio nazionale per quanto concerne il tasso di mortalità infantile (Abruzzo 2.5 x1000 versus Italia 2.8).

Indicatori sociali e stili di vita

E’ noto che alcuni indicatori sociali, quali il tasso di disoccupazione o l’indice di povertà, possono avere importanti ricadute di salute. Dai dati riportati nel Piano Sociale Regionale 2016-18 si evince come, sebbene la povertà relativa sia diminuita dell’1.6% dal 2010 e l’Abruzzo sia oggi la migliore tra le regioni del mezzogiorno, la situazione abruzzese appaia nel complesso negativa rispetto alla media nazionale, con valori doppi rispetto alle regioni del Centro e Nord Italia (Figura 8). Secondo le più recenti stime Istat, più di un quarto dell’intera popolazione abruzzese è a rischio di povertà o esclusione sociale, ed il 9% dei residenti ha una grave situazione di deprivazione materiale (dati raddoppiati negli ultimi 15 anni).

Anche i tassi di disoccupazione (complessiva e giovanile) sono superiori alla media nazionale (Figure 9 e 10), con alcune disomogeneità importanti tra le province: L’Aquila e Chieti, anche in questo caso, appaiono i territori con la situazione più critica.

Figura 8. Indicatori % di povertà relativa in Abruzzo e per ripartizione geografica (fonte: Piano Sociale Regionale 2016-18).

Figura 9. Tasso di disoccupazione per provincia (fonte: Piano Sociale Regionale 2016-18).

Figura 10. Tasso di disoccupazione giovanile per provincia (fonte: Piano Sociale Regionale 2016-18).

Infine, la popolazione abruzzese mostra tassi standardizzati più elevati rispetto alla media nazionale per tutti fattori di rischio principali per la salute, ovvero fumo di sigaretta (21.2% contro il 20.0% della nazione), alcol (17.1% versus 15.8%), sedentarietà (43.8% versus 39.7%) ed eccesso di peso (48.4% versus 44.6%). Va tuttavia rilevato che questi dati sono stati registrati nel 2015 e gli sforzi compiuti con il Piano Regionale della Prevenzione 2014-18 potrebbero aver ridotto, perlomeno parzialmente, le differenze con il resto della nazione.

ANALISI DELLA PRODUZIONE OSPEDALIERA REGIONALE

Il tasso complessivo di ricovero dei cittadini abruzzesi nel 2017 è pari a 140,1 ricoveri x 1.000 abitanti, dato che si inserisce correttamente entro la soglia di riferimento rispetto allo standard nazionale.

Nelle tabelle seguenti sono rappresentati i dati relativi alla produzione ospedaliera dell’offerta pubblica, privata accreditata e totale regionale suddivisa in acuti e post-acuti, ordinari e day hospital/day surgery.

Tabella 1. Produzione ricoveri 2017 da offerta Pubblica.

	Ordinari	DH	% DH	Totale	%
Acuti	121.735	32.065	21%	153.800	97%
Post Acuti	4.320	0	0%	4.320	3%
	126.055	32.065	20%	158.120
	80%	20%

Tabella 2. Produzione ricoveri 2017 da offerta Privata.

	Ordinari	DH	% DH	Totale	%
Acuti	20.873	9.526	31%	30.399	86%
Post Acuti	5.134	16	0,3%	5.150	14%
	26.007	9.542	27%	35.549
	73%	27%

Tabella 3. Produzione ricoveri 2017 – Offerta Totale.

	Ordinari	DH	% DH	Totale	%	Ricoveri x 1.000 ab.
Acuti	142.608	41.591	23%	184.199	95%	140,1
Post Acuti	9.454	16	0,2%	9.470	5%	7,2
	152.062	41.607	21%	193.669		147,3
	79%	21%

L’analisi del livello di ospedalizzazione evidenzia d’altra parte negli ultimi anni (2014-2017) una riduzione dei ricoveri per acuti, sia nel regime ordinario che in quello diurno, anche se il tasso di ospedalizzazione non si distribuisce in maniera uniforme all’interno della Regione e si osserva una significativa variabilità in relazione al territorio di riferimento.

ANALISI DELLA MOBILITÀ EXTRA-REGIONALE

Un dato di fondamentale importanza nell’analisi dello stato di salute e del fabbisogno della popolazione abruzzese è quello riguardante lo spostamento dei cittadini per le cure sanitarie in ambito extra-regionale.

Nelle tabelle successive è riassunta l’analisi della mobilità attiva e passiva extra regione in termini di numero di ricoveri. In prima analisi viene effettuata la valutazione della mobilità attiva.

Tabella 4. Ricoveri in mobilità attiva – Anno 2017.

	Ordinari	DH	% DH	Totale
Acuti	15.463	6.478	30%	21.941
Post Acuti	1.294	4	0,3%	1.298
	16.757	6.482	28%	23.239

La tabella 5 mostra come il 95% dei ricoveri in mobilità attiva sia riconducibile a 10 regioni.

Tabella 5. Ricoveri in mobilità attiva per regione di residenza – Anno 2017.

Regione	N. Ricoveri	%	% cumulata
LAZIO	11.768	51%	51%
MOLISE	4.532	20%	70%
MARCHE	1.753	8%	78%
PUGLIA	1.680	7%	85%
CAMPANIA	924	4%	89%
LOMBARDIA	543	2%	91%
EMILIA ROMAGNA	296	1%	92%
PIEMONTE	193	1%	93%
CALABRIA	189	1%	94%
TOSCANA	179	1%	95%

La tabella 6 riporta i ricoveri in mobilità attiva raggruppati per MDC.

Tabella 6. Ricoveri in mobilità attiva MDC – Anno 2017.

MDC	Descrizione	Ricoveri	%	% cumulata
8	MALATTIE E DISTURBI DEL SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO E DEL TESSUTO CONNETTIVO	6.114	26%	26,31%
11	MALATTIE E DISTURBI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE	1.952	8%	34,71%
5	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO	1.854	8%	42,69%
6	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO DIGERENTE	1.611	7%	49,62%
1	MALATTIE E DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO	1.378	6%	55,55%
14	GRAVIDANZA, PARTO E PUERPERIO	1.138	5%	60,45%
4	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO RESPIRATORIO	1.128	5%	65,30%
13	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMINILE	931	4%	69,31%
10	MALATTIE E DISTURBI ENDOCRINI, NUTRIZIONALI E METABOLICI	899	4%	73,18%
12	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE	826	4%	76,73%
9	MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA	824	4%	80,28%
3	MALATTIE E DISTURBI DELL’ORECCHIO, DEL NASO, DELLA BOCCA E DELLA GOLA	789	3%	83,67%
7	MALATTIE E DISTURBI EPATOBILIARI E DEL PANCREAS	663	3%	86,53%
15	MALATTIE E DISTURBI DEL PERIODO NEONATALE	621	3%	89,20%
21	TRAUMATISMI, AVVELENAMENTI ED EFFETTI TOSSICI DEI FARMACI	459	2%	91,17%
19	MALATTIE E DISTURBI MENTALI	429	2%	93,02%
18	MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE (SISTEMICHE O DI SEDI NON SPECIFICATE)	371	2%	94,62%
23	FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE ED IL RICORSO AI SERVIZI SANITARI	333	1%	96,05%
2	MALATTIE E DISTURBI DELL’OCCHIO	311	1%	97,39%
17	MALATTIE E DISTURBI MIELOPROLIFERATIVI E NEOPLASIE SCARSAMENTE DIFFERENZIATE	233	1%	98,39%
16	MALATTIE E DISTURBI DEL SANGUE, DEGLI ORGANI EMOPOIETICI E DEL SISTEMA IMMUNITARIO	142	1%	99,00%
–	NESSUN MDC	116	0%	99,50%
25	INFEZIONI DA H.I.V.	45	0%	99,69%
20	ABUSO DI ALCOL/DROGHE E DISTURBI MENTALI ORGANICI INDOTTI	36	0%	99,85%
24	TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI	31	0%	99,98%
22	USTIONI	5	0%	100,00%
Totale		23.239	100%

Analizzando i dati delle informazioni sulla mobilità passiva (tabella 7), vengono evidenziati i ricoveri raggruppati per MDC maggiormente erogati ai cittadini abruzzesi (tabella 8) e le Regioni maggiormente attive in termini di erogazione ai cittadini abruzzesi (tabella 9).

Tabella 7. Ricoveri in mobilità passiva – Anno 2017.

	Ordinari	DH	% DH	Totale
Acuti	23.418	10.147	30%	33.565
Post Acuti	1.573	116	7,4%	1.689
	24.991	10.263	29%	35.254

Tabella 8. Ricoveri in mobilità passiva per MDC – Anno 2017.

MDC	Descrizione	Ricoveri	%	% cumulata
8	MALATTIE E DISTURBI DEL SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO E DEL TESSUTO CONNETTIVO	7.936	23%	23,00%
5	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO	4.084	12%	34,10%
1	MALATTIE E DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO	2.681	8%	41,70%
6	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO DIGERENTE	2.284	6%	48,18%
3	MALATTIE E DISTURBI DELL’ORECCHIO, DEL NASO, DELLA BOCCA E DELLA GOLA	1.798	5%	53,28%
13	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMINILE	1.645	5%	57,95%
17	MALATTIE E DISTURBI MIELOPROLIFERATIVI E NEOPLASIE SCARSAMENTE DIFFERENZIATE	1.500	4%	62,20%
11	MALATTIE E DISTURBI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE	1.372	4%	66,09%
2	MALATTIE E DISTURBI DELL’OCCHIO	1.302	4%	69,78%
10	MALATTIE E DISTURBI ENDOCRINI, NUTRIZIONALI E METABOLICI	1.286	4%	73,43%
7	MALATTIE E DISTURBI EPATOBILIARI E DEL PANCREAS	1.264	4%	77,02%
4	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO RESPIRATORIO	1.251	4%	80,57%
14	GRAVIDANZA, PARTO E PUERPERIO	1.244	4%	84,10%
9	MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA	1.169	3%	87,41%
23	FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE ED IL RICORSO AI SERVIZI SANITARI	881	2%	89,91%
12	MALATTIE E DISTURBI DELL’APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE	838	2%	92,29%
15	MALATTIE E DISTURBI DEL PERIODO NEONATALE	684	2%	94,23%
19	MALATTIE E DISTURBI MENTALI	671	2%	96,13%
16	MALATTIE E DISTURBI DEL SANGUE, DEGLI ORGANI EMOPOIETICI E DEL SISTEMA IMMUNITARIO	295	1%	96,97%
18	MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE (SISTEMICHE O DI SEDI NON SPECIFICATE)	255	1%	97,69%
21	TRAUMATISMI, AVVELENAMENTI ED EFFETTI TOSSICI DEI FARMACI	248	1%	98,39%
20	ABUSO DI ALCOL/DROGHE E DISTURBI MENTALI ORGANICI INDOTTI	245	1%	99,09%
–	Nussun MDC	233	1%	99,75%
25	INFEZIONI DA H.I.V.	38	0%	99,86%
22	USTIONI	30	0%	99,94%
24	TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI	20	0%	100,00%
Totale		35.254	100%

Tabella 9. Ricoveri in mobilità passiva per regione di erogazione – Anno 2017.

Regione	N. Ricoveri	%	% cumulata
MARCHE	11.396	32,3%	32,3%
LAZIO	8.805	25,0%	57,3%
EMILIA ROMAGNA	4.795	13,6%	70,9%
LOMBARDIA	3.367	9,6%	80,5%
MOLISE	1.437	4,1%	84,5%
TOSCANA	1.357	3,8%	88,4%
CAMPANIA	1.065	3,0%	91,4%
VENETO	849	2,4%	93,8%
PUGLIA	799	2,3%	96,1%
UMBRIA	427	1,2%	97,3%
PIEMONTE	279	0,8%	98,1%
LIGURIA	259	0,7%	98,8%
SICILIA	95	0,3%	99,1%
FRIULI VENEZIA GIULIA	83	0,2%	99,3%
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO	75	0,2%	99,5%
CALABRIA	59	0,2%	99,7%
SARDEGNA	39	0,1%	99,8%
PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO	36	0,1%	99,9%
BASILICATA	26	0,1%	99,98%
VAL D’AOSTA	6	0,0%	100,0%
Totale	35.254	100,0%

Relativamente al numero di ricoveri risulta un saldo di mobilità negativo per 12.015 ricoveri, con un peso medio DRG dei ricoveri fuori regione dei residenti pari a 1,44 in linea con il valore di riferimento nazionale di 1,43.

Tabella 10. Saldo mobilità Ricoveri – Anno 2017.

	Ordinari	DH	Totale
Acuti	-7.955	-3.669	-11.624
Post Acuti	-279	-112	-391
	-8.234	-3.781	-12.015

CALCOLO DELLA DOTAZIONE DEI POSTI LETTO DA DM 70/2015. ANALISI METODOLOGICA

La metodologia utilizzata nella rimodulazione della rete ospedaliera pubblica-privata oggetto del presente documento tecnico ha preso in considerazione:

Il Decreto Ministero della Salute n.70/2015;
La Circolare del Ministero della Salute inviata con prot. n. 3-P del 22.02.2016 avente per oggetto “Articolo 1, comma 541, della legge del 28.12.2015, n. 208. Indicazioni operative”, inviata tramite il Sistema di Gestione Documentale SIVEAS-LEA e dei relativi documenti allegati, in particolare la tabella concernente l’applicazione dell’art.1, comma 3, lettera b D.M. 70/2015 (tabella 11), che riporta per la Regione Abruzzo il calcolo dei posti letto standard per popolazione pesata, corretta per mobilità;
La Circolare del Ministero della Salute inviata con prot. n. 4-P del 25.02.2016 avente per oggetto “Articolo 1, commi 541 lettera b), 542 e 543 della legge del 28.12.2015, n. 208. Indicazioni operative”;
La Circolare del Ministero della Salute inviata con prot. n. 12-P del 7.04.2016 avente per oggetto “Articolo 1, comma 541, della legge del 28.12.2015, n. 208. Indicazioni operative. Rettifica tabella: Applicazione art.1 comma 3, lettera b D.M. 70/2015”;
La Circolare del Ministero della Salute inviata con prot. n. 13-P del 05.05.2016 avente per oggetto “Articolo 1, comma 541, della legge del 28.12.2015, n. 208. Indicazioni operative. Chiarimenti e rettifiche”;
I posti letto esistenti così come risultanti dai flussi HSP 2015 (tabella 12);
I posti letto equivalenti ai posti letto ospedalieri, ossia i posti di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali, come esplicato dalla circolare inviata dal Ministero della Salute con prot. n. 3-P del 22.02.2016 avente per oggetto “Articolo 1, comma 541, della legge del 28.12.2015, n. 208. Indicazioni operative” e dei relativi allegati. A tal fine sono considerati equivalenti solo quelli per i quali la Regione copre un costo giornaliero a carico del S.S.R. pari o superiore al valore soglia corrispondente alla tariffa regionale corrisposta per la giornata di lungodegenza ospedaliera cod. 60; non vengono, invece, considerati equivalenti ai posti letto ospedalieri quelli presso le strutture sanitarie per le cure palliative e la terapia del dolore, le strutture sanitarie territoriali per la salute mentale, le strutture extra-ospedaliere di riabilitazione intensiva, le strutture sanitarie residenziali territoriali per i pazienti in stato vegetativo e di minima coscienza;
Esclusione dal calcolo dello standard 3,7 PL x 1000 abitanti tutti i posti letto della disciplina “Nido” e “Osservazione Breve Intensiva.

Tabella 11. Regione Abruzzo: applicazione art.1, comma 3, lettera b, D.M. 70/2015.

Popolazione

Distribuzione posti letto standard per popolazione “pesata” corretta per mobilità

Pop. residente al 01/01/15

Pop.

al 01/01/15 “pesata”

PL acuti-3PLx1.000 ab. (pop. “pesata”) corretti per mobilità

PL acuti x 1.000 ab. (pop. “pesata”)

PL post acuti-0.7 PL x1.000 ab. (pop. “pesata”) corretti per mobilità

PL post acuti x 1.000 ab. (pop. “pesata”)

Totale PL acuti e post acuti (pop. “pesata”) corretti per mobilità

1.331.574

1.346.698

3.929

2,92

917

0,68

4.846

Tabella 12. Posti Letto HSP 2015.

POSTI LETTO HSP 2015
	Pubblico	Privato	Totale	PL x 1.000 ab.*
Acuti	3.358	416	3.774	2,8
Post acuti	652	22	674	0,5
Totale	4.010	438	4.448	3,4

*calcolata su popolazione al 01/01/2016 pari a 1.326.513

La dotazione di posti letto pubblici e privati accreditati del SSR secondo il flusso HSP 2015 è di 4.448 posti letto (pari a 3,4 PL x 1.000 ab. su pop. “pesata”), di cui 3.774 posti letto per gli acuti (pari a 2,8 PL x 1.000 ab. su pop. “pesata”) e 674 posti letto per i post acuti (pari a 0,5 PL x 1.000 ab.su pop. “pesata”).

Ai fini della applicazione della normativa, a partire dai posti letto determinati sulla base della popolazione pesata e corretti per la mobilità si procede alla determinazione del numero finale considerando anche la quota di posti letto territoriali equivalenti (come calcolati in tabella 13).

Tabella 13. Determinazione PL attivabili da DM 70/2015.

	Totale PL corretti per mobilità	PL residenziali	Totale
	A	B	A-B
Acuti	3.929	0	3929
Post acuti	917	0	917
Totale	4.846	0	4.846

Tabella 14. Confronto PL HSP 2015 rispetto PL attivabili da DM 70/2015.

	PL HSP 2015	PL DM 70/2015	Totale
	A	B	B-A
Totale	4.448	4846	398

Nelle tabelle sopra riportate non sono distinti i posti letto per acuti tra ordinari e diurni. In ogni caso, nel rispetto della dotazione di p.l. previsti dalla legge 135/2012, assumendo come riferimento un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti, il 25% deve essere riferito ai ricoveri diurni, da individuare in relazione alla specificità delle singole discipline, anche al fine di garantire la massima flessibilità possibile, come, peraltro, richiesto dal DM 70/2015.

Il totale dei posti letto, a seguito degli aggiustamenti sopra descritti, da prevedersi come da regolamento DM 70/2015 in Regione Abruzzo è quindi pari a 4846 posti letto (pari a 3,6 PL per 1000 abitanti – popolazione “pesata”), di cui 3929 per acuti pari a 2,92 PL per 1000 abitanti popolazione “pesata”) e 917 posti letto post acuzie (pari a 0,69 PL per 1000 abitanti popolazione “pesata”). Tale dotazione corrisponde alla disponibilità programmata di attivazione di nuovi 155 posti letto per acuti e 243 nuovi posti letto per post-acuti.

Analisi dei posti letti territoriali equivalenti

La normativa prevede che siano considerati equivalenti ai posti letto ospedalieri e, conseguentemente, rientranti nella relativa dotazione, i posti di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali, per i quali le regioni coprono un costo giornaliero a carico del Servizio Sanitario Regionale pari o superiore ad un valore soglia corrispondente alla tariffa regionale corrisposta per la giornata di lungodegenza ospedaliera, ad eccezione dei posti presso:

le strutture sanitarie per le cure palliative e la terapia del dolore;
le strutture sanitarie territoriali per la salute mentale;
le strutture extra-ospedaliere di riabilitazione intensiva;
le strutture sanitarie residenziali territoriali per i pazienti in stato vegetativo e di minima coscienza.

A tal fine è previsto che le regioni certifichino, con riferimento ai posti di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali, il numero dei posti con costo giornaliero inferiore al valore soglia, il numero di quelli con costo giornaliero superiore al valore soglia, il numero di quelli con specifica finalità assistenziale come definito sopra.

La Regione Abruzzo ha fissato in 154 € la tariffa per la lungodegenza, alla quale si fa riferimento per i posti letto territoriali rientranti nella dotazione standard. A tal fine si dà atto che nella Regione Abruzzo sono operanti e programmate le seguenti tipologie di strutture residenziali extra ospedaliere per le quali sono previste le tariffe giornaliere come di seguito indicate:

Tabella 15. Riepilogo tariffe regionali per le strutture residenziali extra ospedaliere.

Tipologia assistenza	Tariffe giornaliere
RIABILITAZIONE TERRITORIALE
RESIDENZE DI RIABILITAZIONE INTENSIVA FASCIA A	€ 327,12
RESIDENZE DI RIABILITAZIONE INTENSIVA FASCIA B	€ 208,08
RESIDENZE DI RIABILITAZIONE ESTENSIVA DISABILE GRAVE	€ 144,48
RESIDENZE DI RIABILITAZIONE ESTENSIVA DISABILE MEDIO GRAVE	€ 111,14
USAP	€ 205,00
RESIDENZE DISTURBI COMPORTAMENTO O PATOLOGIE DI INTERESSE NEUROPSICHIATRICO IN ETA’ EVOLUTIVA	€ 260,00
RESIDENZE MINORAZIONI PLURISENSORIALI ETA’ EVOLUTIVA	€ 280,00
RSA
RSA DISABILI
RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI DISABILI 3 FASCIA (intensiva ed estensiva)	€ 104,69
RSA ANZIANI
RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI 3 FASCIA (intensiva ed estensiva)	€ 104,69
RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI DEMENZE (estensiva)	€ 115,00
SALUTE MENTALE RESIDENZE RIABILITATIVEPSICHIATRICHE-AUTISMO-DCA
SRP1	€ 198,00
SRP2	€ 157,00
NUCLEI RESIDENZIALI PER L’AUTISMO	€ 239,76
NUCLEI RESIDENZIALI PER I DCA	€ 207,01
DIPENDENZE PATOLOGICHE
COMUNITA’ DOPPIA DIAGNOSI	€ 120,00
COMUNITA’ PRIMA ACCOGLIENZA	€ 90,00
COMUNITA’ TERAPEUTICA RIABILITATIVA	€ 75,00
COMUNITA’ EDUCATIVA ASSISTENZIALE	€ 40,00

Relativamente ai posti letto equivalenti rientranti nella dotazione per 1.000 abitanti, la regione Abruzzo ha tenuto conto dei posti di residenzialità presso le strutture sanitarie territoriali, per i quali la Regione copre un costo giornaliero superiore al valore soglia della tariffa giornaliera corrisposta per la giornata di lungodegenza ospedaliera. Da una rilevazione specifica, già trasmessa al Ministero della Salute tramite SIVEAS, si evidenzia che posti letto considerati equivalenti ai posti letto ospedalieri, in ottemperanza a quanto disposto dall’art. 1 comma 4 lettera c) del D.M. 70/2015, sono in totale 0 (Tabella 16)

Tabella 16. P.L. di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali.

P.L. di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali	2018
P.l. residenzialità presso strutture sanitarie territoriali con costo giornaliero a carico SSN >=tariffa giornaliera lungodegenza ospedaliera totali (A1)	504
P.l. residenzialità presso strutture sanitarie territoriali con costo giornaliero a carico SSN <tariffa giornaliera lungodegenza ospedaliera totali (A2)	2911
P.l. residenzialità presso strutture sanitarie territoriali con costo giornaliero a carico SSN >=tariffa giornaliera lungodegenza ospedaliera presso strutture sanitarie con specifica finalità assistenziale di cui alla legge 15 marzo 2010, n.38 per le cure palliative e terapia del dolore (B)	61
P.l. residenzialità presso strutture sanitarie territoriali con costo giornaliero a carico SSN >=tariffa giornaliera lungodegenza ospedaliera presso strutture sanitarie territoriali per la salute mentale (C)	0
P.l. residenzialità presso strutture sanitarie territoriali con costo giornaliero a carico SSN >=tariffa giornaliera lungodegenza ospedaliera presso strutture extra-ospedaliere di cui al capitolo 4, lettera c), paragrafo Riabilitazione intensiva del documento recante Piano di indirizzo per la Riabilitazione, allegato all’Accordo sancito il 10 febbraio 2011 dalla CSR (repertorio 30/CSR-2011) (D)	443
P.l. residenzialità presso strutture sanitarie territoriali con costo giornaliero a carico SSN >=tariffa giornaliera lungodegenza ospedaliera presso strutture sanitarie residenziali territoriali per i pazienti in stato vegetativo e di minima coscienza di cui all’Accordo sancito dalla Conferenza unificata il 5 maggio 2011 (repertorio n. 44/CU-2011) (E).	0
P.L. di residenzialità da considerare equivalenti ai P.L ospedalieri [A1 – B – C – D – E]	0
Per 1.000 ab.	0

Pertanto, sulla base dei dati sopraindicati, in Regione Abruzzo non sono attivi posti letto territoriali che il DM 70/2015 considera equivalenti a quelli ospedalieri e, pertanto, da decurtare dal numero totale di posti letto come individuati in tabella 11, pari a 4.846.

CLASSIFICAZIONE DEGLI OSPEDALI DA DM 70/2015

Il DM 70/15 definisce un nuovo modello di classificazione dei Presidi inseriti nella rete ospedaliera, prevenendone 3 diversi livelli di complessità, in relazione al bacino di utenza e ad uno standard di discipline minime per la configurazione al relativo livello.

Alcuni di questi presidi, secondo un criterio di efficienza e di complementarietà di discipline in relazione ai bacini di utenza serviti, sono previsti quali strutture sanitarie in deroga che verranno compiutamente e singolarmente descritte nell’Allegato 1 rubricato “Focus per presidio”.

La variabile fondamentale prevista dal DM 70/15 per la classificazione e l’individuazione dei presidi ospedalieri è rappresentata dai bacini di utenza di riferimento. In tal modo vengono definiti, per ciascun livello di complessità nella rete, i seguenti bacini di utenza:

Presidio di base: 80.000- 150.000 abitanti;
DEA di I livello: 150.000- 300.000 abitanti;
DEA di II livello: 600.000- 1.200.000 abitanti.

In ogni caso, quale che sia il livello di complessità di presidio, esso costituisce comunque un punto di accesso alla rete nel bacino di riferimento. I DEA, ovviamente, ricomprendono anche funzioni proprie del Pronto Soccorso.

In relazione alla popolazione residente al 1 gennaio 2018, verificati i bacini di utenza minimi e massimi, si possono programmare in Regione Abruzzo i seguenti presidi come numero minimo/massimo prevedibile:

DEA di II livello da 1 a 2;
DEA di I livello da 4 a 9;
Ospedali sede di P.S. da 9 a 16.

per un totale massimo di 27 punti di accesso alla rete per i 3 livelli, compresi i presidi di Pronto Soccorso.

Di seguito la tabella con le indicazioni derivanti dalla nuova programmazione ed il confronto con lo stato attuale (HSP 2015).

Tabella 17. Confronto posti letto programmati e posti letto flusso HSP 2015.

POSTI LETTO HSP 2015					POSTI LETTO PROGRAMMATI				∆ PL PROGRAMMATI – PL EX HSP 2015
	Pubblico	Privato	Tot.	PL x 1.000 ab.*	Pubblico	Privato	Tot	PL x 1.000 ab.*	∆ PL PROGRAMMATI – PL EX HSP 2015
Acuti	3.358	416	3.774	2,8	3356	561	3.917	3,0	143
Post acuti	652	22	674	0,5	411	420	831	0,6	157
Totale	4.010	438	4.448	3,4	3.767	981	4.748	3,6	300

*calcolata su popolazione al 01/01/2016 pari a 1.326.513

DEA II LIVELLO – FUNZIONI DI HUB

La struttura ospedaliera sede di DEA di II livello esegue tutti gli interventi previsti nell’ospedale sede di DEA di I livello ed è sede di discipline di riferimento per le reti delle patologie complesse.

La struttura sede di DEA di II Livello serve un bacino di utenza compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, con numero di accessi annui appropriati superiore a 70.000 e deve essere dotato di tutte le strutture previste per l’Ospedale di I livello, nonché delle strutture che attengono alle discipline più complesse non previste nell’Ospedale di I livello, tra le quali, a titolo indicativo, nel rispetto prevalente dei bacini di utenza contenuti nella Tabella “Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina”: Cardiologia con emodinamica interventistica h.24, Neurochirurgia, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Toracica, Endoscopia digestiva, Broncoscopia interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale; devono essere presenti h.24 i Servizi di Radiologia con T.C. ed Ecografia (con presenza medica), Medicina Nucleare, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale, altre eventuali discipline di altre specialità. Le discipline di Cardiochirurgia e rianimazione cardiochirurgica; Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia plastica e radiologia interventistica devono essere presenti o essere garantite attraverso collegamenti funzionali con gli HUB dove sono presenti.

Le discipline di alta specializzazione, caratterizzanti il DEA di II livello, in conformità all’art.1 comma 5 lettera c) del DM 70/2015 che prevede il perseguimento degli standard per disciplina tenendo conto di eventuali specificità del territorio regionale, possono altresì essere presenti o essere garantite attraverso collegamenti funzionali con gli HUB dove sono presenti.

Il Pronto Soccorso del Centro HUB deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione e cura del paziente anche di alta complessità e di ricovero, in maniera da dare una risposta a tutti i bisogni sanitari complessi della popolazione.

DEA di II LIVELLO E DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE

Nella regione Abruzzo, in questo ciclo di programmazione, la organizzazione dei presidi a più elevato livello assistenziale con funzioni di DEA II livello, per i quali il DM 70/2015 prevede un modello organizzativo dotato di tutte le strutture che attengono alle discipline più complesse, che attualmente risultano non allocate nella loro totalità nella stessa struttura fisica del presidio (vedasi neurochirurgia o cardiochirurgia) richiede di garantire la necessità assistenziale previste dai LEA con l’istituzione del Dipartimento Interaziendale, ai sensi dell’articolo 1 comma 5 lettera i) del DM 70/2015. Il modello dipartimentale interaziendale rende possibile:

Una erogazione appropriata delle prestazioni assistenziali tempo – dipendenti per la popolazione del bacino di riferimento con il migliore utilizzo delle risorse professionali e tecnologiche;
Il raggiungimento dei volumi di attività necessari a mantenere la competenza degli operatori e a rendere l’assistenza economicamente sostenibile, che non risulterebbe attuabile con il modello mobile team;
Il dimensionamento delle Unità Operative per bacino di utenza, tutelando la qualità di punti di eccellenza, come certificato per il Polo Cardiochirurgico del PO di Chieti nell’ultima annualità del PNE.
La salvaguardia di layout di tecnologie costose con risparmi su ulteriori ingenti investimenti.

Sulla base di tali criteri i Direttori Generali delle due Aziende Sanitarie interessate (ASL 202 e 203), in attuazione delle disposizioni della DGR 469/2018, nei limiti temporali del periodo di vigenza del presente atto programmatorio, potranno provvedere a costituire, tramite specifici e dettagliati protocolli interaziendali, il Dipartimento funzionalmente necessario a garantire le esigenze assistenziali dei DEA di II livello.

L’attuazione di protocolli operativi, come da Allegato 2 del presente documento contenente le modalità di funzionamento del Dipartimento Interaziendale, dovrà essere completato e comunicato al Dipartimento Salute entro 180 giorni dalla approvazione del presente Atto di Programmazione e sarà sottoposto a un costante e periodico monitoraggio sulla efficacia, efficienza e appropriatezza con cadenza temporale semestrale.

Conseguentemente, nel rispetto dei limiti dell’autonomia di programmazione organizzativa delle regioni, nei presidi ospedalieri DEA di I livello dei capoluoghi di provincia, che assolvono funzioni di HUB per specifiche reti tempo dipendenti sono mantenute, in quanto già esistenti ed operative, alcune unità operative previste nella classificazione del DM 70/2015 per i DEA di II livello. Tale decisone, per le motivazioni esposte e per l’arco temporale triennale di vigenza dell’attuale ciclo di programmazione scaturisce dalla necessità di dover supportare da subito le risposte assistenziali sui due bacini territoriali di Chieti-Pescara e di L’Aquila-Teramo, consentendo una omogeneità e una continuità assistenziale nella rete di emergenza urgenza, al fine di garantire pieno funzionamento delle reti tempo dipendenti. Pertanto alcune discipline di alta specializzazione, nel rispetto dei bacini di utenza, quali per esempio la cardiochirurgia del PO di Chieti e Cardiochirurgia del PO di Teramo, così come la neurochirurgia del PO di Pescara e la neurochirurgia del PO di L’Aquila con il ruolo di HUB attraverso collegamenti funzionali garantiranno, sulla base del background consolidato, l’assistenza nel rispettivo bacino di riferimento e in tal modo, in quanto già esistenti e operanti sul territorio consentono di garantire la continuità assistenziale senza dover prevedere in questa fase significativi investimenti per attivarli ex novo presso i presidi classificabili come DEA di II livello, peraltro attualmente incompatibili con il layout esistente.

Con DGR n. 295 del 6 giugno 2017 è stata istituita la Commissione preposta alla definizione di uno studio di fattibilità per la realizzazione di un DEA di II livello tra i P.O. di L’Aquila e Teramo, con l’obiettivo di rappresentare i costi ed il relativo cronoprogramma per la realizzazione dello stesso.

Nel corso del 2019, verrà concluso lo studio di fattibilità che terrà conto del rispetto dei bacini di utenza e della conformazione delle aree omogenee e baricentriche di L’Aquila-Teramo.

CRONOPROGRAMMA

Attività	2019	2020
Attività	II semestre	I semestre	II semestre
Studio di fattibilità e valutazione di impatto economico	31/12
Definizione di dettaglio del processo di riqualificazione degli stabilimenti ospedalieri da convertire in DEA di II Livello		30/06
Provvedimenti attuativi di adeguamento			31/12

I Direttori generali delle due Aziende interessate provvederanno a costituire, tramite protocolli interaziendali i Dipartimenti interaziendali funzionali e necessari a garantire le esigenze assistenziali dei DEA di II Livello.

DEA DI I LIVELLO- FUNZIONI DI SPOKE

La struttura ospedaliera sede di DEA di I livello esegue tutti gli interventi previsti per l’ospedale sede di PS e svolge funzioni di accettazione in emergenza urgenza per patologie di maggiore complessità, di osservazione breve intensiva e di medicina di urgenza per patologie di maggiore complessità, di osservazione breve intensiva e di medicina di urgenza e, ove necessario, trasferisce in continuità di assistenza al DEA di II Livello (HUB) per livello superiore di cura.

Alcuni Centri Spoke, ma non tutti necessariamente, sulla base della definizione ed implementazione della rete delle patologie complesse tempo-dipendenti, possono essere dotati di funzioni specifiche quali ad es. Emodinamica.

Per la rete delle patologie complesse (traumi, cardiovascolare, stroke) devono essere previste forme di consultazione, di trasferimento delle immagini e protocolli concordati di trasferimento urgente del paziente presso i Centri HUB.

Nel presente documento di programmazione, in virtù dell’autonomia di programmazione e organizzativa della Regione, in alcuni presidi ospedalieri DEA di I livello (Spoke) sono state mantenute, in quanto già esistenti ed operative, alcune unità operative, previste nella classificazione D.M. 70/2015 per il DEA di II livello. Tale orientamento scaturisce dalla necessità di dover supportare le risposte assistenziali su tutto il territorio regionale, l’omogeneità e la continuità assistenziale tra i Pronto Soccorso e/o Dipartimenti Emergenza Urgenza e Accettazione e l’emergenza Territoriale 118 al fine di garantire il pieno funzionamento delle reti tempo-dipendenti.

I Presidi Ospedalieri che rispondono, oltre ai requisiti minimi specifici di PO sede di P.S., anche a quelli previsti per il PO sede di DEA di I livello sono i seguenti:

Presidio Ospedaliero Civile San Salvatore dell’Aquila

Presidio Ospedaliero SS. Filippo e Nicola di Avezzano

Presidio Ospedaliero Riuniti SS. Annunziata di Chieti

Presidio Ospedaliero F. Renzetti di Lanciano

Presidio Ospedaliero San Pio da Pietrelcina di Vasto

Presidio Ospedaliero Civile dello Spirito Santo di Pescara

Presidio Ospedaliero Civile Mazzini di Teramo

OSPEDALI SEDE DI PRONTO SOCCORSO

E’ la struttura organizzativa ospedaliera deputata ad effettuare in emergenza-urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche, trattamenti terapeutici, ricovero oppure trasferimento urgente al DEA di livello superiore di cura, in continuità di assistenza, secondo protocollo concordati per patologia (es. reti assistenziali ad alta complessità).

Anche in alcuni presidi di base sono state mantenute delle discipline già attive, sebbene non previste dal D.M. 70/2015 per detto livello assistenziale; tale scelta è motivata dalla stima dei volumi di attività e fabbisogno espresso dal territorio, nonché dalla necessità di garantire omogeneità di cura in tutti i territori, compresi quelli situati nelle zone interne e montane della Regione, spesso penalizzati da un sistema viario non efficiente. Ciò consente, peraltro, una diversa regolazione dei flussi dei pazienti all’interno della rete per creare nuovi attrattori negli ospedali di piccole/medie dimensioni e ridurre la mobilità non necessaria verso i Presidi Ospedalieri dove si concentrano le attività ad alta complessità/specializzazione e le tecnologie adeguate in base al livello di complessità clinico assistenziale attribuito.

Tale organizzazione risulta inoltre in grado di garantire, su tutto il territorio regionale, l’omogeneità e le continuità assistenziale tra i Pronto Soccorso e/o Dipartimenti Emergenza Urgenza e Accettazione e l’emergenza Territoriale 118 che operano nelle 4 ASL, i quali rappresentano le componenti essenziali del complesso Sistema dell’emergenza sanitaria tra loro integrati e cooperanti.

Inoltre, alla luce di quanto in precedenza espresso, preme comunque sottolineare come non apparirebbe conducente una interpretazione restrittiva del D.M. 70/2015 quando all’art. 9.2.1 Ospedale di Pronto Soccorso recita:

La funzione di pronto soccorso è prevista per:

Un bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti;
Un tempo di percorrenza maggiore di un’ora dal centro dell’abitato al DEA di riferimento.

I Presidi Ospedalieri che rispondono ai requisiti minimi specifici di PO sede di P.S. sono:

Presidio Ospedaliero “Dell’Annunziata” di Sulmona

Presidio Ospedaliero “Maria SS.ma dello Splendore” di Giulianova

Presidio Ospedaliero “San Liberatore” di Atri

Presidio Ospedaliero “Val Vibrata” di Sant’ Omero

Presidio Ospedaliero “SS. Trinità” di Popoli

Presidio Ospedaliero “S. Massimo” di Penne

CRITERI DI PROGETTAZIONE DELLE UNITÀ OPERATIVE COMPLESSE

Nel riordino della Rete Ospedaliera approvata con DCA n. 79/2016, Il processo di riprogettazione delle Unità Operative Complesse è stato condotto sulla base di specifici parametri attraverso i quali è stato possibile individuare il numero di Unità Operative necessarie per ciascuna disciplina sul territorio regionale, in conformità del D.M. 70/2015. Sulla base delle indicazioni fornite nel Decreto, è stato calcolato il numero di strutture complesse per singola disciplina in coerenza con l’indicazione che le Regioni dovranno utilizzare i bacini minimi in presenza di territori a bassa densità abitativa e quelli massimi in caso opposto. La regione Abruzzo presenta nell’annualità 2018 una popolazione pari a 1.315.196 abitanti con una densità abitativa bassa, pari a 121 abitanti /km², che la colloca al 14° posto tra le Regioni per livello di intensità di popolazione a fronte di un livello nazionale medio di 201 abitanti. Occorre, inoltre, segnalare che vi è uno squilibrio nella distribuzione della popolazione tra le diverse province con un livello minimo di 60 abitanti /km² per la provincia de L’Aquila, a cui segue la provincia di Chieti con 149 abitanti /km² (Tabella 18).

Tabella 18. Distribuzione della popolazione abruzzese.

Provincia	Popolazione	Superficie	Densità	Numero
Provincia	residenti	Km²	abitanti/Km²	Comuni
L’Aquila	300.404	5.047,55	60	108
Chieti	387.120	2.599,58	149	104
Pescara	319.388	1.230,33	260	46
Teramo	308.284	1.954,38	158	47
Regione	1.315.196	10.831,84	121	305

Il Comitato Permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA ha approvato, nella seduta del 26 marzo 2012, un documento contenente i parametri standard per l’individuazione delle strutture semplici e complesse del SSN, così come previsto dall’art. 12 comma 1 lettera b9 del Patto per la Salute 2010-2012.

I parametri standard definiti dal documento sono:

17,5 posti letto per struttura complessa in ambito ospedaliero;

9.158 residenti per struttura complessa in ambito territoriale;

1,31 strutture semplici per struttura complessa, sia in ambito ospedaliero che territoriale.

Con nota ministeriale (279/P del 17/07/2012) il Direttore Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute, nel chiarire che “lo standard 17,5 posti letto per struttura complessa è da intendersi a livello regionale”, ha precisato che “ogni regione, nell’ambito della propria autonomia gestionale e organizzativa, potrà emanare direttive, fermo restando l’obiettivo del raggiungimento di tali standard su scala regionale, articolando i parametri regionali anche in funzione delle riconosciute e documentate specificità tecnico – assistenziali.

In primo luogo viene programmato il numero massimo delle UOC disponibili per le strutture ospedaliere pubbliche considerando i posti letto previsti nel presente documento (1 UOC ogni 17,5 posti letto a livello regionale), pervenendo alla definizione del numero massimo di UOC attivabili sul totale Regionale. Si ricorda che per le ASL, le UOC per discipline senza posti letto potranno essere attinte anche da quelle previste per le strutture territoriali (1 ogni 9.158 residenti).

A tal fine si chiarisce che nelle tabelle sottostanti è riportato, il riferimento per la programmazione delle strutture complesse che tiene conto sia del numero totale di strutture complesse individuabili sulla base degli standard, sia del rispetto dei bacini minimi e massimi previsti dal DM 70/2015.

Tabella 19. Standard di riferimento UOC.

Numero Posti letto per Acuti (circ. ministeriale del 05/05/2016)	Numero UOC programmabili (1 UOC/17,5 PL)	Numero UOC pubbliche programmate
3.929	225	179

Tabella 20. Standard minimi e massimi di Struttura Complessa per Disciplina.

La Programmazione regionale, in applicazione degli standard quantitativi previsti dal Regolamento, ha indicato la distribuzione delle Strutture Complesse sia rispetto ai bacini di riferimento, finalizzati ad una autosufficienza e ad un riequilibrio territoriale, sia rispetto alla eliminazione di duplicazioni non motivate dal tasso di occupazione programmato. Infatti, applicando i parametri indicati dal par. 3.2 del D.M. 70/2015, le discipline di alta specialità vengono dislocate nell’ottica di un’area di utenza maggiore della Regione (Area L’Aquila-Teramo con 617.000 abitanti e l’area di Pescara-Chieti con 716.135 residenti), le discipline di media diffusione nell’ambito di ciascuna area geografica su base provinciale e le discipline ad alta e altissima diffusione rappresentano l’offerta base di ogni PO pubblico.

Pertanto, anche con l’inclusione delle modifiche introdotte dai provvedimenti nazionali e dagli atti aziendali, resta rispettato l’obiettivo della regione Abruzzo di una riduzione quantitativa delle Unità Operative Complesse per acuti che vengono ridotte del 18,26% passando da 219 a 179. Tale ridimensionamento è stato condotto anche in linea con le indicazioni di Agenas che prevedono, per le regioni in Piano di Rientro, la possibilità di riduzione di strutture complesse anche nell’ordine di 10%-20% (Monitor n. 27/2011). Nel contempo, il dimensionamento delle diverse discipline in dipendenza del bacino di utenza e degli standard ministeriali non presenta scostamenti rispetto alla Programmazione regionale, già delineata con il DCA 79/2016.

Per quanto concerne le Unità Operative Semplici (UOS) e le Unità Operative Semplici Dipartimentali (UOSD), l’aggiornamento del DCA 79/2016 conferma tendenzialmente il rispetto del parametro di riferimento fissato dal Comitato LEA (Rapporto 1,31 strutture semplici per struttura complessa), che individua lo standard di riferimento di 234,49 UOS/UOSD, come rappresentato nella tabella seguente.

Pertanto, a seguito delle integrazioni del DCA n. 79/2016, pur prevedendo l’incremento di 26 Strutture Semplici, il numero totale delle Unità Semplici e Semplici Dipartimentali risulta coerente con gli standard di riferimento, richiamati negli indirizzi del D.M n. 70/2015, anche in considerazione del periodo di vigenza della sospensione dei termini per il Presidio Ospedaliero di Popoli e Penne, che incidono ciascuno per un totale di 8 strutture semplici-semplici dipartimentali per acuti. Nella tabella seguente si rappresenta in sintesi l’aggiornamento delle Strutture Semplici e Complesse, alla luce dei recenti atti di programmazione della Rete Ospedaliera abruzzese.

Tabella 21. Strutture Semplici e Complesse, alla luce dei recenti atti di programmazione della Rete Ospedaliera abruzzese.

A	B	C	D	E
STRUTTURE COMPLESSE PER ACUTI ATTIVE PRIMA DEL DCA 79/2016	STRUTTURE COMPLESSE PER ACUTI ATTIVE A SEGUITO DELLA PROGRAMMAZIONE CON DCA 79/2016	% RIDUZIONE (A-B)	STRUTTURE COMPLESSE PER ACUTI ATTIVE A SEGUITO DELL’ AGGIORNAMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE	% RIDUZIONE (A-D)
219	178	18,7%	179	18,26%
STRUTTURE SEMPLICI PER ACUTI ATTIVE PRIMA DEL DCA 79/2016	STRUTTURE SEMPLICI PER ACUTI ATTIVE A SEGUITO DELLA PROGRAMMAZIONE CON DCA 79/2016	% RIDUZIONE (A-B)	STRUTTURE SEMPLICI PER ACUTI ATTIVE A SEGUITO DELL’ AGGIORNAMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE	% RIDUZIONE (A-D)
268	229	14,6%	255	4,9%

Il DM 70/2015 nel definire i bacini di utenza per singola disciplina assicura implicitamente il rispetto degli standard e quindi, nel presente Piano, viene programmata da un lato, la corretta determinazione numerica delle UOC rispetto agli standard definiti dalla normativa nazionale e regionale sopra citata, dall’altro, il rispetto dei bacini di utenza minimi e massimi previsti dal DM 70/2015, con alcune eccezioni, che verranno specificatamente motivate.

RETE DELL’EMERGENZA URGENZA E RETI TEMPO DIPENDENTI

La concreta attuazione della Rete Ospedaliera ha la sua articolazione nel modello HUB e Spoke, con l’allocazione delle discipline necessarie per l’Emergenza-Urgenza, secondo i livelli decrescenti di specializzazione e complessità delle strutture, confermando l’impianto della programmazione delineata con il DCA 79/2016.

I due centri HUB cardiochirurgici sono identificati presso il SS. Annunziata di Chieti e l’Ospedale Mazzini di Teramo.

Sono individuati due centri HUB neurochirurgici presso il PO dello Spirito Santo di Pescara e il San Salvatore dell’Aquila.

Sono quattro i sistemi integrati di assistenza ai pazienti traumatizzati in tutta la Regione, identificati per area provinciale nei Centri Trauma dei DEA di I livello, con il CTS individuato nel Presidio di Pescara, struttura regionale con il maggior numero di ricoveri per traumi.

I centri HUB per la Terapia Intensiva Neonatale sono allocati presso il PO Spirito Santo di Pescara, in accordo interaziendale con il SS. Annunziata di Chieti, e uno presso il San Salvatore di L’Aquila.

Considerate le peculiari caratteristiche del territorio abruzzese, la rimodulazione è stata orientata verso una copertura finalizzata a garantire i territori periferici utilizzando i parametri necessari riferiti ai bacini di utenza per singola disciplina.

Il D.M. 70/2015 prescrive espressamente che nei Presidi Ospedalieri di area disagiata occorre garantire una attività di pronto soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari servizi di supporto, attività di medicina interna e di chirurgia generale ridotta e pronta disponibilità da parte dell’equipe chirurgica. L’Ospedale sede di Pronto Soccorso è la struttura organizzativa ospedaliera deputata ad effettuare in Emergenza-Urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche, trattamenti terapeutici, ricovero oppure trasferimento urgente al DEA di livello superiore di cura, in continuità di assistenza, secondo protocolli concordati per patologia (es. reti assistenziali ad alta complessità).

Pertanto, fermo restando la conferma della classificazione degli altri Presidi inclusi nella rete dell’Emergenza Urgenza di cui al DCA n. 79/2016, il ruolo e la funzione assegnati al Presidio Ospedaliero di Atessa e ai Presidi di Penne e di Popoli, nell’ambito del disegno globale della stessa rete, appaiono del tutto conformi alle funzioni assegnate rispettivamente al Presidio di area disagiata (P.O. di Atessa) e ai Presidi sede di Pronto Soccorso (PP.OO. di Penne e Popoli). Nello specifico, i PP.OO. di Penne e Popoli, in assenza delle discipline di Cardiologia e Neurologia, confermano la non inclusione nell’articolazione della rete per le emergenze cardiologiche e della rete ictus in coerenza con le linee guida organizzative e le raccomandazioni contenute negli appositi Accordi sanciti in sede di Conferenza Stato-Regioni.

12.1 D.E.A. II LIVELLO

Il D.M. 70/2015 stabilisce che la struttura DEA di II Livello serve un bacino di utenza compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, esegue interventi previsti nell’ospedale sede di DEA di I Livello ed è sede di discipline di riferimento per le reti delle patologie complesse In considerazione dell’attuale assetto strutturale dei presidi e della necessità di avviare un piano di interventi volto alla riqualificazione edilizia degli ospedali, la programmazione regionale nel corso del periodo di vigenza del Piano dispone che per il raggiungimento degli obiettivi di riordino della rete, le funzioni previste per un DEA di II Livello debbono essere assicurate dai Presidi di Chieti e Pescara con una efficace connessione funzionale. La organizzazione delle medesime discipline ad elevata complessità in ragione dei diversi ambiti assistenziali, anche per il tramite di integrazioni interaziendali secondo il modello “Hub” e “Spoke”, risulta coerente con le indicazioni del paragrafo 3.1 punto 4 dell’allegato 1 del DM 70/2015. I due Presidi di Chieti e Pescara si collocano in una area di assoluta contiguità, con un tempo di percorrenza di circa 15 minuti, tanto da configurarsi in un medesimo ambiente urbano (Area metropolitana Chieti e Pescara), consentendo che i due Presidi si completino e si integrino in modo da garantire tutte le funzioni richieste di HUB per un DEA di II Livello (vedi Tabella 10).

Il DCA n. 55/2016 ha indicato di sviluppare l’attivazione della connessione funzionale tra i PO di Chieti e Pescara, al fine di assicurare le funzioni nell’ambito delle reti tempo-dipendenti previste per un DEA di II Livello, attraverso l’approvazione da parte della Regione di un piano di integrazione funzionale che preveda specifici protocolli operativi inerenti ruoli, competenze, responsabilità e condivisione delle informazioni tra i due Presidi.

Pertanto, in considerazione che per l’Abruzzo la necessità di riorganizzazione con accordi interaziendali, sul modello HUB e Spoke, assume carattere rilevante per le patologie tempo-dipendenti, per le discipline cliniche di alta complessità e per alcuni ambiti della diagnostica specialistica, la Regione ha approvato, con D.G.R. n.469/2018 la sottoscrizione e l’attuazione tra le Aziende Sanitarie 202 e 203 di un accordo di programmazione interaziendale, con la condivisione delle procedure organizzative, la valorizzazione delle competenze professionali e delle dotazioni strutturali e tecnologiche presenti, al fine di ottimizzare i percorsi della rete e potenziare le risposte assistenziali ai cittadini dell’area regionale interessata.

Il D.M. 70/2015 all’art. 1 comma 5 lettera d), d’altronde stabilisce che le Regioni possono provvedere ad assicurare modalità di integrazione aziendale e interaziendale tra le varie discipline secondo il modello dipartimentale e quello di intensità di cure, al fine di assicurare la maggior flessibilità organizzativa nella gestione dei posti letto rispetto alla domanda appropriata di ricovero e dando specifica rilevanza per le necessità provenienti dal Pronto Soccorso aventi le caratteristiche dell’urgenza e dell’emergenza.

Per le funzioni di II Livello il Polo interospedaliero di Chieti e Pescara, che opera attraverso collegamenti funzionali, prevede una organizzazione strutturata basata sulla applicazione di specifici protocolli operativi, condivisi tra i due presidi ospedalieri. I protocolli operativi come da allegato 2 al presente documento prevedono:

La tipologia, i ruoli, la competenza e la responsabilità degli operatori sanitari delle due strutture ospedaliere;
La modalità di trasporto e i tempi di ciascuna modalità nonché del personale che accompagna il paziente nel trasferimento da un presidio all’altro;
Le modalità di comunicazione tra struttura inviante e struttura ricevente, in quanto è essenziale che i professionisti dell’unità inviante devono fornire a quella ricevente tutti i dati clinici necessari a sviluppare un adeguato piano di trattamento. Il supporto della rete di teleconsulto, al fine di un utilizzo ottimale della rete di trasmissione di immagini e dati con la garanzia della presenza, sulle 24 ore negli HUB, di personale sanitario formato alla gestione delle richieste di consulenza, nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati.
La gestione informatizzata dei posti letto;
Un training specifico di addestramento del personale coinvolto in queste connessioni funzionali, al fine di una comune conoscenza di tutte le risorse e attrezzature in dotazione ai due presidi ospedalieri.

Inoltre, la Commissione per lo studio di fattibilità per la realizzazione di un DEA di II livello tra i P.O. di L’Aquila e Teramo, istituita con DGR n. 295/2017, ha concordato l’utilizzo della metodologia di lavoro già impiegata dalla Commissione per l’attivazione della connessione funzionale tra i P.O. di Pescara e Chieti per un DEA di II livello.

12.2 PRESIDI OSPEDALIERI SEDE DI D.E.A. DI I LIVELLO

La struttura ospedaliera sede di DEA di I livello esegue tutti gli interventi previsti per l’ospedale sede di P.S. e svolge funzioni di accettazione in Emergenza-Urgenza per patologie di maggiore complessità, di osservazione breve intensiva e di medicina di urgenza.

La struttura sede di DEA di I Livello serve un bacino di utenza di almeno 150.000 abitanti con un numero di accessi annui appropriati superiore a 45.000.

Nella regione Abruzzo, la peculiare conformazione territoriale consente di individuare due aree geografiche baricentriche. La prima coincidente con i territori di L’Aquila e Teramo (popolazione 617.804 abitanti) che può ospitare tre DEA di I Livello. La seconda con le province di Chieti e Pescara (popolazione 716.315 abitanti) che può ospitare quattro DEA di I livello.

Come programmato nel DCA n. 79/2016 e nella DGR n. 824/2018, i Presidi Ospedalieri che rispondono, oltre ai requisiti minimi specifici di PO sede di P.S., anche a quelli previsti per il PO sede di DEA di I livello sono i seguenti:

Presidio Ospedaliero Civile San Salvatore dell’Aquila

Presidio Ospedaliero SS. Filippo e Nicola di Avezzano

Presidio Ospedaliero Riuniti SS. Annunziata di Chieti

Presidio Ospedaliero F. Renzetti di Lanciano

Presidio Ospedaliero San Pio da Pietrelcina di Vasto

Presidio Ospedaliero Civile dello Spirito Santo di Pescara

Presidio Ospedaliero Civile Mazzini di Teramo

Nell’ambito dei Presidi sopra elencati si identificano, con complessità crescente, DEA di I livello con funzione di HUB per le Reti tempo dipendenti e patologie complesse e DEA di I livello con funzioni di Spoke nell’ambito delle stesse Reti.

Tale identificazione viene attribuita sulla base sia delle discipline a media diffusione attualmente presenti nei PO regionali e sia sulla nuova allocazione delle discipline a più alta complessità in uno specifico Presidio Ospedaliero, in applicazione dei bacini di utenza previsti dal D.M. 70/2015.

L’obiettivo di programmazione, con il nuovo modello organizzativo, è l’accorpamento di bacini di utenza in grado di garantire concentrazione di casistica, superamento della frammentarietà dei servizi, ma soprattutto la collocazione di discipline a media e alta complessità in strutture baricentriche, che possano essere il più equamente raggiungibili secondo l’analisi delle percorrenze.

12.3 DEA DI I LIVELLO CON FUNZIONE DI HUB

Nell’ articolazione nella rete emergenziale dell’offerta regionale pubblica che opera in riferimento ai bacini di utenza, la classificazione degli stessi su livelli distinti di complessità in riferimento alle funzioni e alle specialità presenti e il modello di rete integrata “HUB and Spoke”, che prevede la concentrazione della casistica più complessa in un numero limitato di centri (HUB) che integrano e includono i centri periferici (Spoke), consente di identificare come DEA di I livello con funzione di HUB per le Reti tempo dipendenti e patologie complesse i seguenti presidi :

Presidio Ospedaliero Civile San Salvatore dell’Aquila

Presidio Ospedaliero Riuniti SS. Annunziata di Chieti

Presidio Ospedaliero Civile dello Spirito Santo di Pescara

Presidio Ospedaliero Civile Mazzini di Teramo

12.4 DEA DI I LIVELLO CON FUNZIONI DI SPOKE

I Presidi Ospedalieri che sono classificati come DEA di I livello con funzione di Spoke per le Reti tempo dipendenti e le patologie complesse sono:

Presidio Ospedaliero SS. Filippo e Nicola di Avezzano

Presidio Ospedaliero F. Renzetti di Lanciano

Presidio Ospedaliero San Pio da Pietrelcina di Vasto

Tali P.O. nella Programmazione regionale, approvata con DCA 79/2016 e s.m.i, vengono identificati DEA di I livello sulla base della messa in sicurezza assistenziale delle patologie tempo dipendenti, della gestione ottimale del paziente nei bacini di riferimento ed anche a seguito del prevedibile aumento degli accessi al P.S. Infatti, essi diventano l’alternativa ospedaliera, in termini di distanza temporale, degli assistibili che afferiscono ai comuni dei bacini di riferimento dei PPI, la cui attività verrà progressivamente riconvertita a seguito dell’applicazione degli standard previsti dal D.M. 70/2015.

Tabella 22. Dati dell’attività ospedaliera del DEA di I livello con funzione di Spoke-anno 2018.

Dati elaborati dal file ASDO 2014. Esclusi i ricoveri con Onere di Degenza “4-Ricoveri senza oneri per il SSN”.

I dati analizzati confermano che in tutti e tre i P.O. è presente un’alta percentuale di ricoveri urgenti rispetto alla media nazionale (56.1% anno 2014), con indicatori di appropriatezza che dimostrano che questo fenomeno non è dovuto ad una inefficacia del P.S. I PP.OO. di Avezzano, Lanciano e Vasto presentano ciascuno un bacino di utenza con un fabbisogno emergenziale considerevole rispetto ai valori regionali e nazionali. Pertanto, la Programmazione regionale li ha identificati presidi sede di DEA di I livello, nel rispetto del Decreto n. 70/2015, al fine di poter rispondere in maniera appropriata, efficace ed efficiente ai bisogni dei cittadini residenti nei territori di riferimento.

12.5 PRESIDI OSPEDALIERI SEDE DI PRONTO SOCCORSO

In conformità con il Decreto 70 del 2 aprile 2015, il Presidio Ospedaliero sede di Pronto Soccorso è la struttura organizzativa ospedaliera deputata ad effettuare in Emergenza-Urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche, trattamenti terapeutici, ricovero oppure trasferimento urgente al DEA di livello superiore di cura, in continuità di assistenza, secondo protocolli concordati per patologia (es. reti assistenziali ad alta complessità).

I Presidi Ospedalieri che rispondono ai requisiti minimi specifici di PO sede di P.S. sono:

Presidio Ospedaliero “Dell’Annunziata” di Sulmona

Presidio Ospedaliero “Maria SS.ma dello Splendore” di Giulianova

Presidio Ospedaliero “San Liberatore” di Atri

Presidio Ospedaliero “Val Vibrata” di Sant’ Omero

Presidio Ospedaliero “SS. Trinità” di Popoli

Presidio Ospedaliero “S. Massimo” di Penne

In particolare, l’obiettivo programmatorio delineato con il DCA 79/2016 e s.m.i. di confermare come P.O. sede di P.S. i Presidi di Giulianova, di S. Omero e di Atri, tutti afferenti alla Provincia di Teramo, deriva, oltre che dal rispetto dei requisiti specifici previsti dal D.M. 70/2015, anche dalla necessità di salvaguardare i criteri della ripartizione dei posti letto e dell’omogeneità di assistenza tra i vari territori regionali, in quanto nella Provincia Teramana manca del tutto l’offerta ospedaliera da parte del privato accreditato.

Si evidenzia che tutte le discipline contemplate dal D.M. 70/2015 che deve avere un P.O. sede di P.S. sono attualmente presenti nei Presidi Ospedalieri di Sulmona, Giulianova, Atri, Sant’Omero, Penne e Popoli. In alcuni di questi presidi si sono mantenute discipline già attive, anche per creare all’interno della rete nuovi attrattori negli ospedali di piccole/medie dimensioni.

L’aggiornamento della Programmazione regionale propone per il P.O. di Popoli, con le motivazioni dettagliate nella scheda specifica, la sospensione dei termini del D.M. 70/2015 in attuazione della disposizione legislativa nazionale, ex art. 17 bis del D.L. n. 8/2017 convertito in Legge n. 45/2017 e s.m.i. Al Presidio di Popoli viene assegnato anche un indirizzo riabilitativo di valenza regionale (cod.75).

La riprogrammazione dei PP.OO. di Popoli e Penne risulta altresì coerente con l’Accordo Stato – Regioni del 24 gennaio 2018 concernente le “Linee Guida per la revisione delle Reti Cliniche–Le reti tempo dipendenti”. Il richiamato Accordo pone come obiettivo l’omogeneizzazione delle capacità di intervento della rete, attraverso l’attribuzione di specifici ruoli e livelli di responsabilizzazione nell’erogazione delle prestazioni ai differenti nodi della stessa, secondo criteri anche di alternanza temporale che tengano conto delle esigenze e dei bisogni assistenziali del territorio su cui i nodi insistono.

Tabella 23. Ruolo dei PP.OO. di Atessa Penne, e Popoli nelle reti tempo-dipendenti.

Rete Tempo-dipendente	Scenario	Modalità attuative
Rete per le emergenze cardiologiche	STEMI nel Presidio Ospedaliero di Atessa, P.O. di Penne e P.O. di Popoli (Pronto Soccorso sprovvisto di UTIC e/o Cardiologo)	terapia di supporto (morfina se dolore, O2 se desaturazione) misure di sicurezza (monitoraggio ecg in zona presidiata) aspirina 250 mg ev o 500 mg rapida per os clopidogrel 600 mg per os bolo di eparina 70 ui/kg ev (e, se possibile, infusione 1000 u/h) il medico del Pronto Soccorso contatta l’UTIC HUB per trasferimento in UTIC HUB, inviando ECG per via telematica IMMEDIATO TRASPORTO CENTRO HUB
Rete per le emergenze cardiologiche	SCA NSTEMI/UA nel Presidio Ospedaliero di Atessa, P.O. di Penne e P.O. di Popoli (Pronto Soccorso sprovvisto di UTIC e/o Cardiologo)	terapia di supporto (morfina se dolore, O2 se desaturazione) misure di sicurezza (monitoraggio ecg in zona presidiata) aspirina 250 mg ev o 500 mg rapida per os fondaparinux 2.5 mg sc (in caso di insufficienza renale cronica severa: bolo ev di eparina non frazionata) clopidogrel 600 mg per os Il medico del pronto soccorso contatta l’UTIC HUB inviando ecg per via telematica, per TRASFERIMENTO IN UTIC HUB O SPOKE
Rete dello Stroke	ICTUS (P.O. sprovvisto di neurologia)	STABILIZZAZIONE DEL PZ E TRASFERIMENTO IN STROKE UNIT DI I LIVELLO
Rete Politrauma/Trauma maggiore	Politrauma/Trauma Maggiore	STABILIZZAZIONE DEL PZ E TRASFERIMENTO IN PRESIDIO CTZ-CTS

Articolazione della rete Emergenza – Urgenza

La Rete di Emergenza (HUB e Spoke) è stata riparametrata tenendo conto dei reali tempi di percorrenza, connessi alle varie difficoltà, della complessità orografica, dei bacini di riferimento di aree baricentriche e dall’intervenuta normativa nazionale, tali da individuare:

7 Presidi sede di DEA di I livello, con 2 Presidi di Chieti e Pescara, in connessione funzionale, per le funzioni previste per un DEA di II LIVELLO;
6 Ospedali sedi di Pronto Soccorso (Presidio Ospedaliero di Sulmona, Presidio Ospedaliero di Atri, Presidio Ospedaliero di Giulianova, Presidio Ospedaliero di S. Omero, Presidio Ospedaliero di Penne e Presidio Ospedaliero di Popoli);
2 Pronto Soccorso di Area Disagiata di Castel di Sangro e Atessa, che si integrano con la rete al fine di tutelare le aree territoriali con tempi di percorrenza superiori o fortemente critici, rispetto agli standard previsti dal Regolamento, per un servizio di emergenza efficace.

Viene confermata la programmazione di un adeguato e coerente rafforzamento del sistema del 118, con la riduzione delle CO 118 da 4 a 2, in modo di garantire l’accesso dei cittadini alla rete dell’emergenza ospedaliera secondo criteri di appropriatezza e tempestività.

12.6 RETI TEMPO-DIPENDENTI

La Rete delle Patologie Tempo dipendenti è una rete tipicamente HUB e Spoke e viene determinata nei parametri indispensabili alla definizione della Rete Ospedaliera e nelle sue principali caratteristiche, esplicitati in dettaglio nelle apposite sezioni.

La definizione operativa delle specifiche Reti HUB e Spoke è stata garantita dal lavoro di gruppi interdisciplinari e interprofessionali che hanno analizzato in modo puntuale i percorsi clinico-assistenziali dei pazienti e viene adeguata con la proposta di istituzione del Dipartimento interaziendale per le funzioni di DEA di II livello tra le strutture di Chieti e Pescara e della proposta di riclassificazione dei Presidi Ospedalieri di Popoli, di Atessa e di Penne.

L’aggiornamento della Programmazione regionale intende, inoltre, classificare da un lato il P.O. di Penne e il P.O. di Popoli quali Presidi Ospedalieri sede di Pronto Soccorso e dall’altro, il P.O. di Atessa come Ospedale di zona particolarmente disagiata.

Il ruolo e la funzione assegnati al P.O. di Penne, al P.O. di Popoli e al Presidio Ospedaliero di Atessa, nell’ambito del disegno globale della stessa rete, restano conformi alle funzioni assegnate ai Presidi Ospedalieri sede di Pronto Soccorso e ai Presidi di area disagiata. Nello specifico, il P.O. di Popoli, e il P.O. di Penne in assenza delle discipline di Cardiologia e Neurologia, confermano la non inclusione nell’articolazione della rete per le emergenze cardiologiche e della rete ictus in coerenza con le linee guida organizzative e le raccomandazioni contenute negli appositi Accordi sanciti in sede di Conferenza Stato-Regioni.

La Rete per le Emergenze Cardiologiche

Il D.M. 70/2015 fissa in 100 casi/annui gli infarti miocardici di fase acuta di primo ricovero ospedaliero la soglia dei volumi per ospedale. Stabilisce che la Rete Ospedaliera delle emergenze cardiologiche, coordinata di tipo HUB e Spoke, deve adeguarsi agli standard di una Emodinamica per un bacino minimo di utenza di almeno 300.000 abitanti. Prevede come soglia minima di volume di attività per le angioplastiche coronariche percutanee 250 procedure/annuo di cui almeno il 30% angioplastiche primarie in IMA-STEMI.

I risultati positivi raggiunti in questi anni dalla regione Abruzzo, espressi da un calo di mortalità per la patologia infartuale e da un significativo aumento di pazienti con STEMI che effettuano angioplastica primaria, devono essere migliorati con la identificazione di una rete cardiologica di tipo HUB e Spoke, articolata in due livelli: strutture con PL di Cardiologia e UTIC (rapporto 3:1) e dotate di Emodinamica con funzioni di HUB; strutture con PL di cardiologia e UTIC (Rapporto 3:1) con funzioni di Spoke.

Nell’individuazione dei centri HUB e Spoke della rete dell’emergenza cardiologica, il gruppo regionale di lavoro ha effettuato anche uno studio approfondito sui tempi di trasporto dei pazienti dai diversi centri abitativi ai centri HUB e Spoke di riferimento al fine di valutarne il rispetto e garantire così l’esito migliore. In situazioni di criticità la Regione ha previsto, tramite il sistema 118, l’impiego del trasporto non solo terrestre, ma anche mediante elisoccorso che abbia un’attività diurna e notturna, non sempre comunque attivabile per avverse condizioni meteorologiche. Le reti tempo dipendenti, a garanzia di appropriatezza, qualità e sicurezza delle cure, resta determinante assicurare le soglie minime di volume di attività del D.M. 70/2015, richiamate in premessa.

Di seguito sono riportate le tabelle sul rispetto dei bacini di utenza della Disciplina di Cardiologia ed Emodinamica.

Tabella 24. Rispetto dei bacini di utenza della Disciplina di Cardiologia.

BACINO DI UTENZA DISCPLINA CARDIOLOGICA

NUMERO

STRUTTURE

PROGRAMMAZIONE REGIONALE

150.000

da 4 a 9

Tabella 25. Rispetto dei bacini di utenza della Disciplina di Emodinamica.

BACINO DI UTENZA EMODINAMICA

(U.S. senza posti letto)

NUMERO

STRUTTURE

PROGRAMMAZIONE REGIONALE

300.000

da 2 a 4

Pertanto, la regione Abruzzo programma il nuovo assetto della rete cardiologica con:

Centri HUB (cardiologia – UTIC) con Emodinamica localizzati a Chieti, Pescara, Teramo e L’Aquila e con un servizio distaccato ad Avezzano;
Centri Spoke con Cardiologia e UTIC localizzati a Sulmona, Lanciano, Vasto e Giulianova.

Tabella 26. Centri HUB con Cardiologia, UTIC e Emodinamica.

Denominazione	Emodinamica	Cardiologia	UTIC
P.O. San Salvatore – L’Aquila	SI	SI	SI
P.O. SS. Annunziata – Chieti	SI	SI	SI
P.O. Spirito Santo – Pescara	SI	SI	SI
P.O. Mazzini – Teramo	SI	SI	SI
P.O. S.S. Filippo e Nicola – Avezzano	SI*	SI	SI

Si precisa che, nel rispetto dei bacini di utenza del D.M. 70/2015, la scelta regionale, già definita nel DCA n. 79/2016 e s.m.i., è quella di confermare su base dipartimentale il Servizio distaccato di Emodinamica nel Presidio Ospedaliero di Avezzano sede di DEA di I livello, correlata al rispetto dei tempi delle emergenze cardiologiche nell’area geografica della Marsica, con una popolazione di circa 200.000 abitanti.

Tabella 27. Centri Spoke con Cardiologia e UTIC.

Denominazione	Cardiologia	UTIC
P.O. SS. Dell’Annunziata – Sulmona	SI	SI
P.O. Renzetti – Lanciano	SI	SI
P.O. S. Pio da Pietrelcina – Vasto	SI	SI
P.O. Maria SS. Splendore – Giulianova	SI	SI

Nella riorganizzazione viene garantito un adeguato dimensionamento dei PL di cardiologia e UTIC con rapporto tendenziale a 3:1 riconducendo i PL di Cardiologia al numero minimo dei PL previsti per le UOC dal documento del Comitato LEA (nella seduta del 26 marzo 2012), con un aumento della dotazione complessiva di PL cardiologici rispetto alla precedente programmazione di n. 27 nella rete pubblica. Inoltre, ulteriore obiettivo di qualificazione della rete è la diffusione della Teletrasmissione dei tracciati ECG e Teleconsulto sia da postazioni mobili del 118 che da postazioni fisse rispetto ai Centri di riferimento.

Figura 11. Rappresentazione geografica della nuova Rete per le emergenze cardiologiche.

Integrazione funzionale tra i P.O. di Chieti e Pescara per le funzioni di DEA di II livello: Emergenze Cardiologiche e Cardiochirurgiche.

In conformità dell’Intesa Stato Regioni del 24 gennaio 2018 (Rep. atti n. 14 CSR), la Rete Cardiologica per l’Emergenza è un’estensione della rete per l’infarto STEMI già presente e prevista dal D.M. 70/2015. Il motivo dell’estensione è l’intento di rendere il complesso sistema organizzativo di rete utilizzabile anche per le patologie cardiologiche che possono andare incontro a condizioni di emergenza clinica (aneurismi dissecanti dell’aorta toracica, alcune aritmie, alcune forme di scompenso, ecc.). Gli Atti regionali attribuiscono al Presidio di Chieti una specifica valenza di alta specialità in area cardiologica, data la presenza della Cardiochirurgia.

Con il presente Documento si ribadisce la specifica valenza di alta specialità del Presidio di Chieti, che deve esprimersi anche a livello del DEA interaziendale di II livello, attraverso la predisposizione di protocolli, indicati nella D.G.R. n. 469/2018, per la centralizzazione a Chieti delle emergenze cardiochirurgiche, in particolare rappresentate dalle sindromi aortiche acute e dallo scompenso cardiaco refrattario al trattamento farmacologico con necessità di impiego di sostituti meccanici della funzione cardiaca e/o di trapianto di cuore.

Tabella 28. Rete interaziendale per le emergenze cardiochirurgiche.

Denominazione	Emodinamica	Cardiologia	UTIC	Cardiochirurgia e Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica	Ruolo nella Rete Cardiochirurgica
P.O. SS. Annunziata-Chieti	SI	SI	SI	SI	HUB Cardiochirurgico e Cardiologico Polo Cuore
P.O. Spirito Santo-Pescara	SI	SI	SI		HUB Cardiologico
P.O. Renzetti-Lanciano		SI	SI		Spoke
P.O. S. Pio da Pietrelcina-Vasto		SI	SI		Spoke

Nel P.O. di Chieti, HUB Cardiochirurgico, deve essere attivo H24 un Team per l’emergenza cardiochirurgica composto da: Medico di P.S., Medico di TIC, Cardiologo, Cardiochirurgo, Anestesista Rianimatore, Chirurgo vascolare, Radiologo, Tecnico Radiologo, Medico Centro trasfusionale.

Rete dello Stroke

In attuazione del D.M. 70/2015 che definisce gli standard delle Stroke Unit (Unità ospedaliere di trattamento per i pazienti con ictus), il modello organizzativo della regione Abruzzo, precedentemente adottato con il DCA n. 79/2016, è quello di una rete di intervento territoriale coordinato dal servizio di Emergenza del 118, a cui si affianca una Rete Ospedaliera organizzata su due livelli:

Stroke Unit di II Livello;
Stroke Unit di I Livello.

Le varie strutture di questa rete devono essere collegate da un servizio di trasporto sia primario che secondario (urgente e programmato), le cui modalità operative sono state definite con specifico protocollo organizzativo regionale (DCA n. 95/2015).

Nell’individuazione delle sedi di Stroke Unit di I e II Livello vengono applicati gli standard previsti dal Regolamento, sia per l’articolazione della Rete che per l’individuazione delle Unità Operative delle discipline coinvolte nella rete stessa, confermando la scelta programmatoria dei bacini di riferimento minimi per le discipline quoad vitam.

Tabella 29. Fabbisogno di Unità Operative Complesse in base ai Bacini di Utenza – Rete Stroke.

Nell’individuazione delle Stroke di I e II livello è stato effettuato uno studio approfondito sui tempi di trasporto dei pazienti dai diversi centri abitativi ai centri di riferimento.

Il modello organizzativo così definito può portare il paziente ad essere trattato con la trombolisi endovenosa, quando indicata, nel tempo più breve dall’esordio dei sintomi e non oltre i 270 minuti, secondo le indicazioni derivanti dall’ECAS III e dal SITS-ISTR.

La trombectomia/trombolisi intra-arteriosa è effettuabile nei presidi dotati di Neuroradiologia Interventistica e Neurochirurgia in sequenza di trattamento endovenoso e/o quando siano stati superati i limiti temporali di essa, su indicazione concorde del medico di Stroke Unit con il radiologo della Neuroradiologia.

La Programmazione regionale, come da precedente atto commissariale n. 79/2016, ha determinato la seguente riorganizzazione delle Stroke Unit di II livello.

Tabella 30. Stroke Unit di II livello della regione Abruzzo.

DENOMINAZIONE HUB	DISCIPLINA
DENOMINAZIONE HUB	NEUROLOGIA	NEUROCHIRURGIA	NEURORADIOLOGIA	CHIRURGIA VASCOLARE
OSPEDALE CIVILE S. SALVATORE – L’AQUILA	13 PL	26 PL	SI	7 PL
OSPEDALE DELLO SPIRITO SANTO – PESCARA	18 PL	24 PL	SI	14PL

Le Stroke Unit di I livello sono localizzate nei Presidi Ospedalieri di seguito elencati:

Tabella 31. Stroke Unit di I livello della regione Abruzzo.

Figura 12. Rappresentazione geografica della nuova Rete dello Stroke.

Integrazione funzionale tra i P.O. di Chieti e Pescara per le funzioni di DEA di II livello. Rete Ictus

Con la DGR n. 469 del 5 luglio 2018 è stato approvato il protocollo di integrazione funzionale tra i PP.OO. di Chieti e Pescara per le funzioni di DEA di II livello per la rete ictus, con la quale viene riconfermata la Rete Ospedaliera organizzata su Stroke Unit di I e II livello. Per assicurare l’integrazione funzionale di un DEA di II livello, state condivise procedure operative interaziendali da attivarsi in caso di ictus ischemico e ictus emorragico al fine di mettere in relazione, con modalità formalizzate e coordinate, professionisti, strutture e servizi.

Pertanto è fatto obbligo alle Aziende Sanitarie di effettuare il collegamento operativo tra le Stroke Unit di I e II livello anche con il supporto tecnologico tele-diagnostico, per l’invio di immagini e consultazione, secondo quanto stabilito al paragrafo 8.2.3 del D.M. 70/2015.

In ottemperanza all’Intesa Stato Regioni del 24 gennaio 2018 (Rep. atti n. 14 CSR), le Aziende Sanitarie devono assicurare che la Telemedicina e i dati informativi siano condivisi tra tutti i punti della Rete (condivisioni neuro-immagini e dati di interesse clinico) e con il Sistema di Emergenza-Urgenza 118. Inoltre, in ogni P.O. sede di Stroke Unit di I livello deve essere costituito un Ictus Team composto da: medico di P.S., anestesista-rianimatore, medico di Stroke Unit e radiologo.

Nel P.O. di Pescara, sede di Stroke Unit di II livello, deve essere costituito un Team Neurovascolare comprendente i componenti dell’Ictus Team, unitamente al neurochirurgo e al radiologo interventista.

Tabella 32. Unità Operative per l’integrazione funzionale tra i P.O. di Chieti e Pescara per le funzioni di DEA di II livello. Rete Ictus

Denominazione	Neurologia	Neurochirurgia	Radiologia Interventistica	Chirurgia Vascolare	Ruolo nella Rete Stroke
P.O. Spirito Santo – Pescara	SI	SI	SI	SI	Stroke Unit di II livello
P.O. SS. Annunziata – Chieti	SI			SI	Stroke Unit di I livello
P.O. Renzetti – Lanciano	SI				Stroke Unit di I livello
P.O. S. Pio da Pietrelcina – Vasto	SI				Stroke Unit di I livello

Rete Politrauma/Trauma Maggiore

Il D.M. 70/2015 prevede l’attivazione di un Sistema Integrato per l’Assistenza al Trauma (SIAT) e definisce i requisiti che devono possedere le strutture ospedaliere connesse alla rete del Trauma classificandole in:

Presidio di Pronto Soccorso per Traumi (PST);
Centro Traumi di Zona (CTZ);
Centro Traumi di Alta Specializzazione (CTS).

Presidio di Pronto Soccorso per Traumi (PST). Si colloca in un ospedale Spoke o DEA di I livello e garantisce il trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni potenzialmente pericolose per la sopravvivenza del paziente prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore.

Centro Traumi di Zona (CTZ). Si colloca in una struttura sede di DEA di I livello e garantisce H24, il trattamento in modo definitivo di tutte le lesioni tranne quelle connesse con tutte o alcune alte specialità, in modalità H24.

Centro Traumi Di Alta Specializzazione (CTS). Si colloca in una struttura sede di DEA che affluisce anche funzionalmente ad un DEA di II livello e garantisce H24 il trattamento, in modo definitivo, di tutte le lesioni salvo alcune funzioni particolarmente specifiche svolte in centri regionali/sovraregionali.

In attuazione degli standard richiesti dal Regolamento Ospedaliero, la riorganizzazione della rete per il Trauma, già precedentemente approvata con il DCA n. 79/2016 e s.m.i., viene articolata secondo il modello HUB e Spoke, con l’obiettivo che la presa in carico del paziente dal luogo dell’evento avvenga nel centro più appropriato alla sua gravità.

Secondo il modello SIAT, tutti i traumi con criteri di triage indicativi di trauma maggiore devono essere trasportati al Centro Trauma in relazione alla tipologia delle lesioni e alla necessità di eventuali alte specialità, al fine di rispettare il più possibile il principio di Centralizzazione primaria, cioè del trasporto immediato al luogo di cura definitivo.

In caso di impossibilità al controllo e al trattamento in sede extraospedaliera dell’instabilità respiratoria e/o cardio-circolatoria da parte del personale sanitario, il paziente deve essere trasportato, indipendentemente dal tipo di lesioni, al più vicino ospedale inserito nella rete per poi essere trasferito alla struttura di livello superiore (Centro Trauma), una volta ottenuto il controllo delle funzioni vitali (Centralizzazione secondaria).

Per il raggiungimento degli obiettivi di programmazione della Rete trauma, la regione Abruzzo intende mettere in atto e potenziare le seguenti azioni:

Implementazione del sistema 118 per coordinare anche i trasporti secondari urgenti;
Utilizzo della telemedicina, che consente con rapidità di trasferire le immagini ed i dati tra strutture e dal territorio all’ospedale;
Messa a regime di un sistema regionale di rilevazione in tempo reale dell’effettiva disponibilità dei posti letto specialistici, mediante la predisposizione del sistema informatico per la gestione dei posti letto per la rete dell’Emergenza-Urgenza, ai sensi della DGR n. 602/2017;
Formazione degli operatori secondo standard internazionali e univoci attraverso la Formazione ECM e la formazione sul campo da programmarsi nel Piano Formativo Regionale ECM.

L’ assistenza ai traumatizzati maggiori nel contesto del SIAT si configura in una Fase territoriale (coordinata dalle Centrali Operative del sistema 118: CO dell’Aquila e CO dell’Area metropolitana Chieti- Pescara), in una Fase ospedaliera e una Fase Riabilitativa cui provvedono le strutture di Unità di medicina fisica e riabilitativa di alta specializzazione, (l’Unità Spinale Unipolare e le Unità per Cerebrolesioni acquisite), le Unità di Medicina fisica e riabilitativa intensiva e le Strutture riabilitative territoriali (riabilitazione estensiva residenziale, riabilitazione domiciliare e ambulatoriale).

La Fase Ospedaliera è strutturata come di seguito.

Il CTS viene individuato nel Presidio Ospedaliero di Pescara. Tale individuazione è il risultato di una analisi condotta a livello regionale in cui si evidenzia che il Presidio Ospedaliero di Pescara rappresenta la struttura ospedaliera regionale in cui vengono registrati il numero maggiore di ricoveri urgenti con diagnosi principale di traumi, che rappresentano il 20% del totale regionale. Il CTS è connesso funzionalmente anche attraverso il coordinamento delle CO del sistema 118 con il Centro Grandi ustioni, Centro Antiveleni, Centro per il trattamento delle Amputazioni traumatiche e Microchirurgia di Regioni limitrofe con le quali vengono sottoscritti specifici accordi;
I CTZ individuati nei PO dell’Aquila, di Teramo e di Chieti;
I PST individuati nei Presidi Ospedalieri di Avezzano, Sulmona, Lanciano, Vasto, Penne, Popoli, Giulianova, Atri, Sant’Omero.

I centri coinvolti nella rete Trauma dovranno essere connessi tra loro con sistemi di trasmissione a distanza delle immagini rispettando la classificazione degli stessi per intensità di cura.

I CTS fuori regione vengono individuati per quelle specialità sovra regionali quali, ad esempio, Centro Grandi Ustionati, centri di riferimento per il Trattamento delle Amputazioni traumatiche e microchirurgia.

Tabella 33. Assetto organizzativo Rete per il Trauma.

ASL	CTS	CTZ	PST
ASL Avezzano – Sulmona – L’Aquila		Ospedale Civile S. Salvatore – L’Aquila	Ospedale SS. Filippo e Nicola – Avezzano
			Ospedale dell’Annunziata – Sulmona
ASL Lanciano- Vasto – Chieti		Ospedale Riuniti SS. Annunziata – Chieti	Ospedale Renzetti – Lanciano
			Ospedale San Pio da Pietrelcina – Vasto
ASL Pescara	Ospedale dello Spirito Santo – Pescara		Ospedale S. Massimo – Penne
			Ospedale S.S. Trinità- Popoli
ASL Teramo		Ospedale Mazzini – Teramo	Ospedale Maria S.S. dello Splendore – Giulianova
			Ospedale della Val Vibrata – Sant’Omero
			Ospedale San Liberatore – Atri

Nella tabella seguente vengono indentificate le allocazioni delle discipline a più alta complessità che afferiscono alla Rete per il trauma sia nel CTS che nei CTZ.

Tabella 34. Discipline a più alta complessità che afferiscono alla Rete per il trauma sia nel CTS che nei CTZ.

Figura 13. Rappresentazione geografica della Rete del Politrauma.

Integrazione funzionale tra i P.O. di Chieti e Pescara per le funzioni di DEA di II livello. Politrauma/Trauma Maggiore

Con la DGR n. 469 del 5 luglio 2018 è stato precedentemente approvato il protocollo di integrazione funzionale tra i PP.OO. di Chieti e Pescara per le funzioni di DEA di II livello per la rete politrauma/trauma maggiore, con la quale viene riconfermato l’assetto organizzativo della rete nelle ASL di Lanciano-Vasto-Chieti e Pescara. Per assicurare l’integrazione funzionale di un DEA di II livello sono state condivise procedure operative interaziendali da attivarsi in caso di politrauma/trauma maggiore con l’indicazione delle lesioni da centralizzare nel CTS del P.O. di Pescara e nel CTZ del P.O. di Chieti.

Nei P.O. della rete Politrauma/Trauma Maggiore deve essere attivo H24 un Trauma Team. La composizione del Trauma Team può variare a seconda delle figure presenti nel Presidio Ospedaliero e della complessità del trauma presentato dal paziente. In ogni caso, nella configurazione base devono essere presenti almeno: Medico di Pronto Soccorso, Anestesista-Rianimatore, Chirurgo Generale, Medico Radiologo, Tecnico Radiologo.

La configurazione base del Trauma Team deve essere integrata da altri specialisti presenti nella struttura, in base alle esigenze cliniche del paziente e al livello di complessità del presidio (configurazione estesa): Chirurgo Toracico, Chirurgo Vascolare, Ortopedico, Neurologo, Medico centro trasfusionale, Infermieri di Pronto Soccorso, Cardiochirurgo (per il CTZ di Chieti), Neurochirurgo (per il CTS di Pescara).

Con il DCA n. 79/2016 è stata definita la rete Politrauma/Trauma Maggiore.

Nella tabella sottostante viene schematizzato l’assetto organizzativo della rete per il Politrauma/Trauma Maggiore nelle ASL di Lanciano-Vasto-Chieti e Pescara.

Tabella 35. Assetto organizzativo della Rete per il Politrauma Trauma Maggiore nelle ASL di Lanciano-Vasto-Chieti e Pescara.

ASL	CTS	CTZ	PST
ASL Lanciano- Vasto – Chieti		Ospedale Riuniti SS. Annunziata – Chieti	Ospedale Renzetti – Lanciano
			Ospedale San Pio da Pietrelcina – Vasto
ASL Pescara	Ospedale dello Spirito Santo – Pescara		Ospedale S. Massimo – Penne
			Ospedale S.S. Trinità- Popoli

RETE DELL’EMERGENZA – URGENZA TERRITORIALE

La Regione Abruzzo, con il DCA n. 95/2015 del 28 settembre 2015 “Programma di qualificazione della Rete Emergenza Urgenza Territoriale” e con il DCA 79/2016, già validato dai Ministeri affiancanti e dai Tavoli tecnici, ha approvato, applicando un necessario correttivo, l’implementazione e la riqualificazione della Rete delle postazioni territoriali, per ottenere una copertura assistenziale del territorio abruzzese a garanzia di sicurezza e di efficacia delle cure e, al tempo stesso, in coerenza con gli standard del D.M. 70/2015.

Con DGR n. 602/2017 è stato attivato il sistema informatico per la gestione informatizzata dei posti letto per la rete dell’Emergenza-Urgenza, mediante il quale è possibile rilevare in tempo reale l’effettiva disponibilità dei posti letto specialistici coinvolti nell’assistenza tempo-dipendente.

Centrale Operativa 118

Il sistema di emergenza territoriale attualmente è costituito da quattro Centrali Operative: L’Aquila, Chieti, Pescara e Teramo.

La Regione, nel rispetto del bacino di riferimento previsto dal Decreto n. 70/2015, una centrale operativa ogni 600.000 abitanti, ha attualmente in corso la revisione organizzativa delle CO 118 prevedendone due, di cui una localizzata presso l’Ospedale Civile S. Salvatore di L’Aquila e una identificata nell’area metropolitana Chieti- Pescara.

L’allocazione della CO 118 nella città di L’Aquila costituisce, tra l’altro, attuazione di una specifica convenzione tra la regione Emilia-Romagna – Agenzia regionale di Protezione Civile e la ASL di Avezzano-Sulmona-L’Aquila in seguito all’evento sismico del 2009.

Con Delibera del Direttore Generale della ASL Avezzano-Sulmona-L’Aquila n. 2210 del 18 Dicembre 2017 è stato affidato l’appalto di Progettazione ed esecuzione per la realizzazione della Centrale Operativa del 118 con Eliporto ed Hangar presso l’Ospedale Civile San Salvatore di L’Aquila.

L’allocazione e la messa a regime dell’altra CO 118 nell’area metropolitana Chieti-Pescara risponde all’esigenza di una distribuzione geografica baricentrica tra le due macroaree includenti l’una gli ambiti provinciali di L’Aquila e Teramo e l’altra gli ambiti di Chieti e Pescara.

Con DGR n. 469 del 5 luglio 2018 viene confermata la previsione di una CO 118 interaziendale (ASL 202 e ASL 203), al fine di garantire il corretto funzionamento della connessione funzionale dei presidi di Chieti e Pescara, nonché l’ottimale gestione delle reti tempo dipendenti. La nuova programmazione regionale si riserva l’approvazione delle azioni operative connesse all’attivazione della CO 118 Chieti-Pescara.

CRONOPROGRAMMA PER LA RIDUZIONE DELLE CO 118 DA QUATTRO A DUE.

Attività	2019	2020		2021
Attività	II semestre	I semestre	II semestre
Affidamento degli incarichi tecnici di progettazione della CO 118 AQ-TE	Attivo
Procedura di gara per i lavori per la realizzazione della CO 118 AQ-TE	Attivo
Attivazione CO 118 area metropolitana Chieti-Pescara		30/06
Presunta conclusione dei lavori CO 118 AQ-TE				31/12

Postazioni Territoriali del Sistema 118

Il Servizio per l’emergenza territoriale del 118 rappresenta l’elemento essenziale di un sistema integrato di ospedali e Servizi interdipendenti, garantendo al contempo l’assistenza domiciliare in urgenza anche agli abitanti di zone non densamente popolate.

La distribuzione dei mezzi di soccorso viene programmata nel rispetto degli standard previsti dal D.M. 70/2015 secondo criteri di densità abitativa, distanze e caratteristiche territoriali.

Come previsto dal Regolamento, sono stati apposti alcuni correttivi derivanti da fattori specifici quali:

vie di comunicazione;
vincoli orografici e climatologici;
tempi di percorrenza per l’arrivo sul luogo e relativa ospedalizzazione del paziente;
distribuzione dei presidi ospedalieri con DEA o Pronto Soccorso e distribuzione dei Punti di Primo Intervento;
flussi turistici stagionali.

Con il presente documento, si intende confermare la programmazione vigente, peraltro già validata dai Tavoli Tecnici, fermo restando che, per un generale efficientamento del sistema, l’attività delle postazioni territoriali è sottoposta a costante monitoraggio del CREA (Comitato Regionale Emergenza Urgenza) e potrà essere oggetto di rimodulazioni correttive, in attesa della possibilità di trasferimento al sistema dell’assistenza primaria, di patologie a bassa complessità o per converso della operatività dell’estensione del servizio di elisoccorso nelle ore notturne.

Nella Tabella sottostante è rappresentato l’assetto organizzativo per ogni ambito provinciale delle postazioni territoriali, adottando la definizione della tipologia dei mezzi di soccorso indicata dal D.M. 17/12/2008.

Tabella 36 Postazioni Territoriali 118 della regione Abruzzo.

ASL	TIPOLOGIA PRESTAZIONI	POSTAZIONI	ATTIVITA’
AVEZZANO-SULMONA-L’AQUILA	MSA	L’AQUILA	H24
		AVEZZANO	H24
		SULMONA	H24
		CASTEL DI SANGRO	H24
		CARSOLI	H24
		NAVELLI	H24-DIURNO MEDICO NOTTURNO INDIA
		MONTEREALE	H24-DIURNO MEDICO NOTTURNO INDIA
		PESCASSEROLI	H24-DIURNO MEDICO NOTTURNO INDIA
		PESCINA	H24
		TAGLIACOZZO	H24
		PRATOLA PELIGNA	H12 DIURNO
		CASTEL VECCHIO SUBEQUO	H12 DIURNO INDIA
		SCANNO	H12 DIURNO
		CAMPO DI GIOVE	H12 NOTTURNO
		TOTALE N.13 (3 MEDICO/INDIA + 1 INDIA)
	MSB	VALLE ROVETO	H24
		L’AQUILA	H24
		SULMONA	H24
		AVEZZANO	H24
		TRASACCO	H12 DIURNO
		ROCCA DI MEZZO	H12 DIURNO
		TOTALE N.6
	TOTALE ASL 19

ASL	TIPOLOGIA PRESTAZIONI	POSTAZIONI	ATTIVITA’
LANCIANO- VASTO-CHIETI	MSA	CHIETI	H24
		LANCIANO	H24
		VASTO	H24
		ORTONA	H24
		FRANCAVILLA/PASSO LANCIANO	H24 ESTIVO/H14 DICEMBRE-APRILE (FRANCAVILLA) H10 DICEMBRE-APRILE (PASSO LANCIANO)
		ATESSA	H24
		CASOLI	H24
		GUARDIAGRELE	H24
		SAN SALVO	H24
		GISSI	H24
		CASTIGLIONE MESSER MARINO	H24
		VILLA SANTA MARIA	H24
		TORRICELLA PELIGNA	H24
		LAMA DEI PELIGNI	H24
		TOTALE N.14
	MSB	CARUNCHIO	H12 DIURNO
		TORREBRUNA	H12 NOTTURNO
		TOTALE N.1
	TOTALE ASL 15

ASL	TIPOLOGIA PRESTAZIONI	POSTAZIONI	ATTIVITA’
PESCARA	MSA	PESCARA	H24
		MONTESILVANO	H24
		PENNE	H24
		SCAFA	H24
		POPOLI	H24
		PIANELLA	H24
		PESCARA SUD	H24
		TOTALE N.7
	MSB	PESCARA SUD	H24
		PESCARA NORD	H24
		PESCARA CENTRO	H12 DIURNO
		VALPESCARA	H12 DIURNO
		CATIGNANO	H12 NOTTURNO
		CARAMANICO TERME	H12
		TOTALE N.5
	TOTALE ASL 12
ASL	TIPOLOGIA PRESTAZIONI	POSTAZIONI		ATTIVITA’
TERAMO	MSA	TERAMO		H24
		ATRI		H24
		GIULIANOVA		H24
		SANT’OMERO		H24
		ALBA ADRIATICA		H24
		ZAMPITTI/BASCIANO		H24
		ROSETO		H24
		TOTALE N.7
	MSB	TERAMO		H24
		SILVI		H24
		MARTINSICURO		H24
		MONTORIO		H24
		ISOLA DEL GRAN SASSO		H12 DIURNO
		NOTARESCO		H12 NOTTURNO
		BISENTI		H12 NOTTURNO
		S.EGIDIO		H12 DIURNO
		CASTELNUOVO		H12 DIURNO
		TOTALE N.7
	TOTALE ASL 14

TOTALE REGIONALE 60

42 MSA (di cui 3 Medico/India e 2 India) e 18 MSB

Punti di Primo Intervento

La programmazione regionale ha individuato quali sedi di Punti di Primo Intervento (PPI) le strutture ospedaliere riconvertite in presidi per attività di post acuzie, in linea con il punto 9.1.5 dell’allegato 1 del D.M. 70/2015, che prevede che per i PPI con casistica superiore a 6.000 accessi la responsabilità clinica e organizzativa ricada sul DEA di riferimento.

L’assistenza sanitaria deve essere, tuttavia, organizzata nei PPI come sistema organico e con una integrazione operativa in grado di assistere il paziente in maniera continuativa, tenendo anche conto degli indirizzi dell’Intesa Stato Regioni per la riorganizzazione del sistema di emergenza–urgenza in rapporto alla Continuità Assistenziale, Rep. Atti n. 36/CSR del 7 febbraio 2013.

Gli stessi interventi posti in essere dalla Strategia Nazionale per le Aree Interne, delineata nel documento del Ministero della Salute, evidenziano che l’elevata estensione dei territori e la distanza dei punti di erogazione delle prestazioni rappresentano elementi di criticità nell’accesso e nella organizzazione ottimale dei servizi, per garantire una omogenea risposta assistenziale territoriale.

Sulla base della definizione adottata a livello ministeriale, l’ubicazione dei PPI nel territorio abruzzese coincide con quella delle Aree Interne, alcune di cintura ed altre periferiche, di cui due -Pescina e Tagliacozzo- con altitudine superiore a 700 metri s.l.m.

Ne consegue che lo studio sul riordino dei PPI non può riguardare soltanto il numero di accessi nel presidio, ma deve tenere in considerazione ulteriori rilevanti parametri, per valutare con accuratezza l’offerta di salute garantita da tali Presidi, tra cui le zone con particolare difficoltà viarie di accesso e i tempi di percorrenza e accessibilità al Pronto Soccorso.

Per queste ragioni il CREA, istituito con atto commissariale, ha ritenuto necessario che il percorso di trasformazione dei PPI debba caratterizzarsi per singolo presidio con una gradualità temporale atta a garantire, in termini di sicurezza, il mantenimento degli attuali livelli di assistenza.

Dall’esame dell’attività di monitoraggio effettuata a maggio 2019, si evidenzia il persistere di alcune criticità precedentemente evidenziate, tra cui la carente integrazione dei PPI con l’attività dei Servizi Distrettuali e la incompleta attuazione del riassetto dell’assistenza primaria, dell’assistenza domiciliare e di quella residenziale, contestualmente al processo di ridefinizione della rete ospedaliera.

Il CREA conferma pertanto la ulteriore necessità, per un corretto riordino della programmazione dei PPI, della realizzazione di obiettivi aggiuntivi, ancora in corso di realizzazione:

Realizzare presidi territoriali multi-professionali per le Cure Primarie, utilizzando le strutture ospedaliere riconvertite in Presidi Ospedalieri Territoriali, potenziando ambulatori e forme di aggregazione già esistenti, ma anche e soprattutto mettendo in rete e riorganizzando i punti di erogazione dell’assistenza nell’ambito dei Distretti (Intesa Stato Regioni n. 36/CSR del 07/02/2013);
Riorientare l’offerta distrettuale verso la gestione delle “urgenze territoriali” (codici bianchi e parte di codici verdi), nella prospettiva di ridurre gli accessi impropri al Pronto Soccorso;
Potenziare l’offerta distrettuale relativamente alla gestione delle patologie croniche, con particolare riguardo ai pazienti a media-alta complessità e conseguenzialmente ridurre i ricoveri ordinari.

I risultati dell’ultima ricognizione effettuata nel primo trimestre 2019, certificati dalle Direzioni Generali delle due Aziende Sanitarie interessate, sono di seguito rappresentati (Tabella 37, Figura 14).

Tabella 37. Accessi c/o PPI della Regione Abruzzo anno 2018.
	Sede del PPI	N. Accessi
ASL 201	Tagliacozzo	8033
	Pescina	7702
	Casoli	6926
	Gissi	6011
	Guardiagrele	6529

Figura 14. Accessi c/o PPI della Regione Abruzzo anno 2018.

Analizzando la tipologia di accessi al PPI relativamente all’annualità 2018 si rileva che le percentuali di trasferiti ad altro istituto sono rispettivamente del 12,4% per Guardiagrele, dell’1,8% per Gissi, del 4,2% per Casoli, del 4,5% per Tagliacozzo e del 5,0% per Pescina. Per quanto riguarda il numero di accessi per codice rosso, si registrano rispettivamente 43 accessi in codice rosso a Tagliacozzo e 10 codici rossi a Pescina.

Cronoprogramma

Per le motivazioni sopra esposte, sulla base dell’analisi dei dati e della valutazione delle ricadute in termine di efficacia ed efficienza sull’assetto complessivo dell’assistenza, il CREA considera applicabile in questa fase temporale solo per il PPI di Gissi il modello organizzativo H12 e rinvia ai successivi monitoraggi a cadenza semestrale ulteriore valutazione per gli altri PPI, come da cronoprogramma sottostante.

Tabella 38. Cronoprogramma di riorganizzazione dei PPI.

PPI	2019	2020		2021
PPI	2° SEMESTRE	1° SEMESTRE	2° SEMESTRE	1° SEMESTRE	2° SEMESTRE
GISSI
CASOLI
GUARDIAGRELE
PESCINA
TAGLIACOZZO

Legenda
	H24
	H12 diurno + 118 notturno
	MONITORAGGIO
	118

RETI ASSISTENZIALI

Il DM 70/2015 richiama espressamente la necessità di garantire l’erogazione delle cure, ponendo come condizione fondamentale la rifunzionalizzazione in rete dei servizi ospedalieri. In questo contesto, le reti assistenziali forniscono indicazioni operative rivolte sia agli aspetti clinici della gestione della patologia sia alle problematiche organizzative finalizzate al soddisfacimento del bisogno complessivo di salute.

La rete per essere efficace deve essere fondata sull’esistenza di un PDTA regionale, che definisce in modo chiaro e uniforme ruoli e responsabilità dei nodi della rete nel processo assistenziale anche attraverso una appropriata formazione degli operatori sanitari.

Nella regione Abruzzo, le reti di disciplina non risultate coerenti con il DM 70/2015, in particolare le reti a specifica vocazione, sono state sottoposte ad un percorso di revisione che ha tenuto conto dell’organizzazione dell’offerta assistenziale ospedaliera, della variabilità dei bacini di utenza in base ai tempi di percorrenza dei cittadini e alla densità abitativa, del tasso di ospedalizzazione, del saldo di mobilità, e dei parametri di performance ospedaliera (degenza media, tasso di occupazione standard, ecc.). cronoprogramma con la garanzia dell’adeguamento ai parametri del DM 70/2015.

Nel paragrafo 8.1.1. dell’Allegato 1 del D.M. 70/2015 si prevede la programmazione di altre reti per patologie oltre a quelle tempo dipendenti e specificatamente:

Rete medicine specialistiche;
Rete oncologica;
Rete pediatrica;
Rete del dolore;
Rete malattie rare.

14.1 RETI DELLE MEDICINE SPECIALISTICHE

La Regione ha approvato con specifici Atti Giuntali la riorganizzazione della rete regionale per le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) (DGR n. 340/2017), il PDTA e la rete del Diabete (DCA 75/2016 e DGR n. 171/2018), la rete della Sclerosi Multipla (DGR n. 562/2018), il Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA) nelle Malattie reumatiche infiammatorie ed autoimmuni (DGR n. 775/2018), il documento tecnico recante “Linee Guida Regionali – PDTA frattura collo del femore (DGR n. 807/2017), il Documento PDTA della Malattia Renale Cronica e Rete Nefrologica (DGR n.328/2019). Sono inoltre in corso di approvazione, il PDTA delle Demenze in recepimento del Piano Nazionale Demenze, il PDTA delle OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive Notturne) e il PDTA della Fibrillazione atriale e terapia anticoagulante.

14.2 RETE ONCOLOGICA

La Regione, in conformità delle Intese Stato Regioni del 10 febbraio 2011 e del 30 ottobre 2014, ha approvato specifici PDTA per il tumore del colon retto (DCA n. 52/2016), il tumore della mammella (DGR 340/2017) e il tumore del polmone (DGR 556/2017).

Con DGR n. 340/2017 è stata approvata la rete senologica che risulta articolata in:

Centri Screening;
Strutture di diagnostica clinica;
Centri di Senologia.

Nella Tabella sottostante è rappresentata la organizzazione operativa dei Centri Screening e delle Strutture di diagnostica clinica, operanti nella regione Abruzzo (rilevazione effettuata nel 2016) e che saranno oggetto di valutazione periodica e di verifica in termini di requisiti quali-quantitativi secondo gli standard nazionali.

Fonte dei dati: certificazione delle Direzioni Aziendali.

L’organizzazione e la strutturazione della rete è definita secondo il modello Hub e Spoke, in cui il Centro di Senologia rispondente ai requisiti quali-quantitativi dell’intesa n. 185/CSR del 18/12/2014 rappresenta l’Hub a cui fanno funzionalmente riferimento i centri individuati con funzioni di Spoke.

Nella realtà regionale dell’Abruzzo, l’articolazione della rete prevede due centri Hub nel Polo Ospedaliero di Ortona e nel Presidio Ospedaliero di L’Aquila e due centri Spoke nel Presidio Ospedaliero di Pescara e nel Presidio Ospedaliero di Teramo.

Rete Senologica – Regione Abruzzo

= Centri Hub

= Centri Spoke

= Strutture di diagnostica clinica

= Centri screening

La rete, inoltre, come da indirizzi dell’Intesa Stato-Regioni, necessita attraverso appropriati protocolli condivisi, di un coordinamento regionale con l’individuazione di un centro Hub identificato come capofila nel Polo Ospedaliero di Ortona, in possesso dei requisiti di certificazione secondo il sistema europeo (EUSOMA).

Il Centro di Senologia riunisce funzionalmente tutte le unità operative, semplici, complesse o dipartimentali, e i servizi che sono coinvolti nella diagnosi e cura della patologia mammaria: radiodiagnostica, chirurgia dedicata compresa la chirurgia ricostruttiva, anatomia patologica, oncologia medica, radioterapia, medicina nucleare, genetica medica oncologica, farmacia, fisioterapia, psico-oncologia e cure palliative. Alcune di queste specialità possono non essere presenti, ma è fondamentale che il Centro sia collegato con strutture limitrofe dove tali specialità siano presenti, che tutti i dati vengano raccolti e condivisi e che tutti gli specialisti partecipino agli incontri multidisciplinari e di audit organizzati dal Centro di Senologia.

Per le Aziende Sanitarie nelle quali le strutture di senologia non rispondono ai requisiti quali-quantitativi e agli obiettivi organizzativi di un Centro di Senologia, al fine di garantire in tutti gli ambiti provinciali la salvaguardia dell’accessibilità dell’assistenza, devono essere attivati opportuni percorsi di riorganizzazione, prevedendo un collegamento funzionale con un Centro Hub di senologia di altra ASL.

Nella individuazione dei Centri Spoke, il nuovo assetto della rete senologica, nella fase di attivazione, in considerazione che alcune strutture non presentano il requisito del numero minimo di interventi chirurgici effettuati/anno, ha tuttavia l’obiettivo programmatorio di una progressiva concentrazione della casistica, in linea con quanto previsto dal DM 70/15, con la messa a regime finalizzata al superamento della frammentazione entro il primo semestre del 2020.

La DGR n. 556/2017 ha approvato la Rete oncologica polmonare e il PDTA del Tumore del Polmone.

Nelle tabelle successive è rappresentato il livello organizzativo di programmazione della rete oncologica per il tumore del polmone per le specialità di Oncologia, Pneumologia e Chirurgia Toracica.

Tabella 39. Distribuzione dell’offerta regionale per la disciplina di Oncologia.

Tabella 40. Distribuzione dell’offerta regionale per la disciplina di Pneumologia.

Tabella 41. Distribuzione dell’offerta regionale per la disciplina di Chirurgia Toracica.

In conformità con il Protocollo di Intesa tra Regione e Università, approvato con DGR n. 250 del 9 maggio 2017, riconoscendo l’indissolubile requisito dell’attività didattico-formativa a supporto dell’attività assistenziale, la rete regionale del tumore del polmone individua come centro di chirurgia toracica anche la Clinica Chirurgica di Chieti, a conduzione universitaria (Scuola di Medicina e Scienze della Salute. Università “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara).

Nella Regione Abruzzo il modello prescelto per la rete oncologica del tumore del polmone è di tipo Cancer Care Network (CCN). Questo modello privilegia l’integrazione organizzativa senza definire una chiara gerarchia fra strutture.

In ottemperanza dell’intesa Stato Regioni 144/CSR del 30 ottobre 2014, recepita dalla Regione Abruzzo con delibera GR n°131 del 30 marzo 2017, vengono fissati gli obiettivi che le reti oncologiche devono assumere nel contesto del Sistema Sanitario Regionale.

In tale contesto è necessario raggiungere alcuni obiettivi specifici:

L’adozione a livello regionale di un percorso diagnostico-terapeutico;
L’inclusione di tutte le strutture presenti nel territorio a vario titolo competenti per la prevenzione, cura e riabilitazione del cancro;
L’integrazione dei nodi della rete mediante collaborazioni interaziendali;
Copertura del territorio e accessibilità (parte rilevante della domanda deve trovare adeguata risposta nell’ambito delle diverse aziende sanitarie) prevedendo per i centri la gestione di adeguate casistiche;
La selezione di strutture a cui delegare la gestione di farmaci ad alto costo.

14.3 RETE PEDIATRICA

La Regione Abruzzo ha elaborato specifici PDTA per l’età pediatrica e la correlata fase di transizione (Diabete, Malattie reumatiche infiammatorie ed autoimmuni, Malattia Renale Cronica), anche al fine di dare attuazione al Piano Nazionale della Cronicità (Accordo Stato-Regioni del 15 settembre 2016) recepito con DGR n. 421/2018, facendo così propri, in sede programmatoria, i principali obiettivi sulla cronicità in età evolutiva di seguito indicati:

Realizzare attività di formazione e comunicazione, con il coinvolgimento delle Associazioni dei malati, per migliorare la capacità di gestione della malattia da parte dei contesti familiare, relazionale e sociale, adeguatamente supportati.
Favorire “l’azione di rete” sul territorio, con particolare riguardo alla informazione/formazione del personale non sanitario che opera nei contesti relazionali dei bambini e sostenere i familiari nella gestione del bambino e dell’adolescente con cronicità nel percorso di inclusione a scuola.
Promuovere l’adozione di modelli di transizione dall’età adolescenziale all’età adulta, promuovendo l’indipendenza in rapporto al grado di maturità del soggetto;

Inoltre, con Delibera dell’Agenzia Sanitaria Regionale n. 78 del 8.10.2018, sono stati istituiti il Gruppo Tecnico di Lavoro regionale per l’elaborazione del PDTA in Pronto Soccorso del paziente pediatrico e il Gruppo Tecnico di Lavoro regionale per l’elaborazione del PDTA in regime di degenza ospedaliera del paziente pediatrico.

14.4 RETE DEI PUNTI NASCITA

La Regione Abruzzo, in attuazione dell’Accordo del 16/12/2010 (Rep. atti. n. 137/CU), ha avviato una serie di azioni volte alla ridefinizione dell’articolazione territoriale dei Punti Nascita (PN) e delle Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN), con l’obiettivo di garantire risposte eque, efficaci ed efficienti. Tale processo ha subito una accelerazione con il DCA n. 10/2015 concernente la “Riorganizzazione Punti Nascita Regionali – attuazione punto 1 linee di azione di cui all’Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010. In ottemperanza alle disposizioni nazionali e regionali, richiamate i Punti Nascita della Regione, relativamente alle unità operative che li costituiscono, sono stati suddivisi in due livelli (I e II) sulla base degli standard operativi, di sicurezza, tecnologici.

Il processo di riqualificazione e razionalizzazione dei Punti Nascita ha comportato nel periodo 2005-2014 un passaggio progressivo da 20 Punti Nascita attivi fino al 2007 a 12 operanti a partire dal 2010. Successivamente. All’esito del DCA n.10/2015, il numero dei Punti Nascita è stato ulteriormente ridotto a 9 con la chiusura dei Punti Nascita dei P.O. di Atri, Penne e Ortona e con la richiesta di deroga per il Punto Nascita di Sulmona. Sul punto nascita di Sulmona, nonostante presenti un numero di parti/anno inferiore a 500, all’esito del parere di deroga negativo del CPNn, la Regione manifesta la volontà di reiterare l’istanza di deroga, previo parere del CPNr e nel rispetto dei criteri metodologici indicati dall’art.1 del DM 11/11/2015.

La nuova istanza è motivata oltre che dalla specifica collocazione geografica del Presidio anche dalla pianificazione di un potenziamento organizzativo della dotazione organica con l’adeguamento agli standard di sicurezza previsti dalle norme vigenti, in considerazione che i requisiti strutturali e tecnologici risultano già rispondenti alla normativa nazionale come certificato dal parere del CPNn.

I Punti Nascita della regione Abruzzo a seconda dei livelli, di cui all’Intesa Stato Regioni n. 137/CU del 16/12/2010, si configurano secondo la tabella di seguito rappresentata:

Tabella 42. Punti Nascita della Regione Abruzzo.

PUNTI NASCITA II LIVELLO	PUNTI NASCITA I LIVELLO	UTIN
P.O. San Salvatore – L’Aquila	P.O. S. Filippo e Nicola – Avezzano	P.O. San Salvatore – L’Aquila
P.O. SS. Annunziata – Chieti	P.O. Renzetti – Lanciano	P.O. SS. Annunziata – Chieti
P.O. Santo Spirito – Pescara	P.O. S. Pio da Pietralcina – Vasto	P.O. Santo Spirito – Pescara
	P.O. Mazzini – Teramo
	P.O. della Val Vibrata – S. Omero
	P.O. dell’Annunziata– Sulmona

14.5 RETE STEN e STAM

Con DCA n. 58 del 11 giugno 2015 la Regione Abruzzo ha approvato il “Protocollo Operativo Trasporto Perinatale in emergenza (STAM e STEN)”, demandando ai Direttori Generali delle aziende sanitarie l’adozione di provvedimenti conseguenti, atti a garantire l’immediata operatività dello stesso. Inoltre, con DCA n. 96 del 7 ottobre 2015 la Regione ha impegnato risorse aggiuntive specificamente destinate al potenziamento dei mezzi di soccorso dedicati al percorso nascita regionale, in base alle indicazioni dei fabbisogni pervenuti dalle Aziende Sanitarie.

La raccomandazione n. 11 del gennaio 2010 del Ministero della Salute prevede che il Servizio di Trasporto per l’emergenza neonatale e il Trasporto Assistito materno devono essere realizzati sulla base di un collegamento tra strutture territoriali e strutture di ricovero, tra strutture ospedaliere collegate tra loro, auspicabilmente attraverso il coordinamento della Centrale Operativa di emergenza-urgenza 118. Per questo, le Regioni attuano i modelli operativi ritenuti più rispondenti ai bisogni della propria realtà territoriale per assicurare l’attivazione rapida e la verifica dell’accettazione da parte delle strutture, anche tramite percorsi dedicati.

L’Accordo Stato Regioni, Rep. Atti n. 14/CSR del 24 gennaio 2018, sul documento “Linee guida per la revisione delle reti cliniche – Le reti tempo dipendenti”, prevede che possano essere predisposti, nella Rete per la Neonatologia e i Punti Nascita, precisi e specifici accordi tra i diversi Hub, con la creazione di un collegamento funzionale tra questi e con il coinvolgimento, relativamente agli aspetti logistici e di trasporto, del servizio di emergenza-urgenza 118.

Pertanto, nella Regione Abruzzo per consentire il rispetto degli standard organizzativi idonei alla gestione in sicurezza delle condizioni di emergenza/urgenza in ambito neonatale, sono stati individuati, attraverso un processo condiviso di coordinamento delle Aziende Sanitarie e di turnazione delle UTIN, gli Hub alternativi, tenendo in considerazione i tempi di percorrenza tra i presidi ospedalieri.

Conseguentemente, la UTIN di Chieti garantirà costantemente e nell’arco dell’intera durata del mese lo STEN agli Spoke di Lanciano e Vasto. Le UTIN di L’Aquila, Pescara e Chieti dovranno garantire lo STEN ai presidi di Avezzano, Sulmona, Sant’Omero e Teramo, alternativamente ciascuno per un periodo di dieci giorni al mese, assumendo la funzione di Hub alternativi

In caso di indisponibilità di posti letto intensivi o semi-intensivi degli Hub in attività di turno, gli stessi procederanno ad una decompressione dei Posti Letto attraverso l’attivazione del Back-Transport.

Lo Spoke del P.O. di Teramo, sprovvisto di UTIN, tramite ambulanza dedicata allo STEN, supporterà, durante l’orario diurno, per i neonati dei PN della ASL di Teramo, il Back-Transport dall’Hub dell’Aquila o dall’Hub alternativo.

14.6 RETE DEL DOLORE

La Regione con il Decreto del Commissario ad Acta n. 7/2015 ha definito la programmazione sia del centro HUB che di centri Spoke regionali e ha istituito il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) per la gestione del dolore nel paziente oncologico in stato non avanzato di malattia, in conformità con quanto previsto dagli adempimenti LEA. Il centro Hub è individuato presso il Presidio Ospedaliero di Chieti e i centri Spoke sono individuati presso il Presidio Ospedaliero di L’Aquila, Presidio ospedaliero di Vasto o di Lanciano, Presidio Ospedaliero di Pescara, Presidio Ospedaliero di Teramo o presso Distretto sanitario di Teramo.

Con DGR n. 311/2018 è stato aggiornato il Decreto Commissariale n. 51/2012 dell’11.10.2012 avente ad oggetto “Approvazione linee guida regionali recanti Il malato terminale nella rete delle cure palliative: dall’ospedale al domicilio”, adeguandolo alle disposizioni dell’articolo 23 del DPCM 12 gennaio 2017 sui LEA.

La rete viene sottoposta a costante monitoraggio anche attraverso la istituzione (DGR n.165 del 21 marzo 2018) di Gruppi di Coordinamento per l’implementazione e la gestione della Rete regionale delle Cure Palliative e della rete Regionale della Terapia del dolore, a norma della Legge n. 38/2010.

14.7 RETE DELLE MALATTIE RARE

Le malattie rare rappresentano una delle priorità della Sanità pubblica, con una stima per la regione Abruzzo di circa 7000 persone affette da patologie rare.

In considerazione della varietà di forme delle malattie rare, della loro grande complessità assistenziale e dell’impatto che ne consegue nella vita delle persone e delle famiglie, la attuale programmazione regionale considera obiettivo prioritario mettere a sistema una serie di azioni efficaci e collaudate nel settore delle malattie rare.

In precedenza, con la DGR n. 130 del 30 marzo 2017, la Regione ha recepito il Piano Nazionale per le Malattie Rare 2013-2016 (PNMR) e, in ottemperanza alle disposizioni degli artt. 52 e 64 del DPCM 12 gennaio 2017, con DGR n. 808 del 22 dicembre 2017, sono state introdotte importanti innovazioni nella regolamentazione regionale dell’assistenza sanitaria in tema di malattie rare, con la individuazione dei Presidi e di un Centro di Coordinamento regionale.

I nodi della rete sono stati identificati nella U.O.C. di Pediatria del P.O. di Pescara, con funzione di Centro di Coordinamento regionale, e in 44 Unità Operative e Servizi, con funzione di presa in carico di 413 malattie e/o gruppi malattie, suddivise secondo quanto disposto nell’Allegato 7 del DPCM 12 gennaio 2017. I Presidi della Rete sono dislocati prevalentemente presso i 4 DEA di I livello: P.O. “San Salvatore” di L’Aquila, P.O. “SS. Annunziata” di Chieti, P.O. “Santo Spirito” di Pescara e il P.O. “Mazzini” di Teramo. Il P.O. “Bernabeo” di Ortona, stabilimento funzionalmente afferente e connesso con il Presidio principale di Chieti, e il Presidio Ospedaliero di Base “S. Liberatore” di Atri completano, sulla base del possesso di requisiti specifici, la rete assistenziale.

Un nodo non assistenziale, che concorre alla costituzione della Rete regionale, è rappresentato dall’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Abruzzo, deputata alla gestione del Registro regionale delle Malattie Rare, interfacciandosi con il Registro Nazionale Malattie Rare (dell’Istituto Superiore di Sanità), in ottemperanza a quanto previsto dal PNMR 2013-2016.

I Presidi della Rete, così come il Centro di Coordinamento, sono soggetti a valutazione periodica annuale, e sottoposti alla conferma di inclusione nella rete, all’esito della attività di monitoraggio per la verifica della permanenza dei requisiti previsti.

14.8 RETE TRAPIANTOLOGICA

Con DGR 13 del 18 gennaio 2019 la regione ha provveduto a recepire l’Accordo Stato Regioni del 14.12.2017 n. 225/CSR, recante “Programma Nazionale Donazione di Organi 2018 -2020” e contestualmente ha approvato il documento “Governance della rete trapiantologica territoriale”.

Il modello organizzativo della rete trapiantologica della regione è articolato su di un livello regionale ed uno locale.

A livello regionale gli organismi di governance previsti dalla Legge 91/99 sono il Centro Regionale per i Trapianti (CRT) e il Comitato Regionale Trapianti.

Il CRT in collegamento con il sistema interregionale (Organizzazione Centro-Sud Trapianti) e nazionale (Centro Nazionale Trapianti) ha sede presso il P.O. S. Salvatore di L’Aquila e si avvale per l’espletamento delle attività di tipizzazione tissutale della Unità Operativa Complessa “Centro di Immunoematologia e Tipizzazione Tissutale (CRITT)” presente nel medesimo Presidio.

Al CRT spettano, oltre alle specifiche funzioni di coordinamento, anche la funzione di “organismo di reperimento” organi (art. 3 comma 1, lettera k DM 19.11.2015). La Rete trapiantologica, di cui il CRT è da considerarsi parte integrante, si compone dei Centri riportati nella tabella sottostante (L.R. 5/2008).

Tabella 43. Centri della Rete Trapiantologica.

Centro	Presidio
Unità di Rianimazione (deputate al reclutamento degli organi e tessuti)	Ospedali della Regione
Centro trapianti di rene	L’Aquila
Centro trapianti di cuore	Chieti
Centro trapianti di cellule staminali	Pescara
Centro di riferimento regionale per le donazioni e i trapianti di cornea e per le membrane amniotiche	L’Aquila
Centro Regionale per le cellule staminali, impianti e trapianti in oftalmologia	Chieti
Centro Regionale di Immunoematologia e Tipizzazione Tissutale	L’Aquila
Centri trapianto di cornea	Vari Ospedali della Regione
Banca Regionale Sangue di Cordone Ombelicale con annessa rete di raccolta	Pescara

Il Comitato Regionale Trapianti coadiuva il Coordinatore regionale trapianti nell’elaborazione della strategia regionale, tenendo conto degli indirizzi della rete nazionale e della programmazione sanitaria della Regione.

A livello locale gli organismi di governance sono:

Il Coordinamento locale aziendale per il procurement;
Il Comitato aziendale ospedaliero per la donazione di organi e tessuti.

Il Coordinamento locale aziendale per il procurement ha la responsabilità di garantire che sia intrapreso e gestito correttamente il processo di donazione e, in particolare, dell’accertamento di morte, la proposta di donazione, la valutazione e il mantenimento del soggetto con potenzialità di donazione.

Il Comitato aziendale ospedaliero per la donazione di organi e tessuti è presente negli ospedali Hub di riferimento della rete del procurement ed è costituito dal Direttore Sanitario aziendale, i direttori sanitari dei presidi Spoke, il coordinatore aziendale del procurement, responsabili delle UU.OO. dei Servizi coinvolti, oltre a referenti per le questioni etiche, organizzative del risk management, della formazione e della informazione.

14.9 RETE TRASFUSIONALE

La rete trasfusionale regionale è costituita dalle strutture che erogano prestazioni di Medicina Trasfusionale e che garantiscono la raccolta, lavorazione, qualificazione biologica, conservazione e distribuzione degli emocomponenti per uso clinico e industriale, nonché delle cellule staminali emopoietiche periferiche, midollari e del cordone ombelicale.

Con DGR n.314 del 09.05.2011 la Regione Abruzzo ha recepito l’Accordo Stato/regioni n.242/CSR del 16 dicembre 2010 sui “Requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici delle attività dei servizi trasfusionali e delle unità di raccolta del sangue e degli emocomponenti e sul modello per le visite di verifica”.

Con DCA n.96 del 28 novembre 2013, la Regione Abruzzo organizzato la rete trasfusionale individuando le unità operative che la costituiscono come riportato nelle tabelle 44 e 45:

Tabella 44. Strutture Trasfusionali a valenza aziendale.

Servizio trasfusionale aziendale della ASL di Lanciano Vasto Chieti;
Servizio trasfusionale aziendale della ASL di Pescara;
Servizio trasfusionale aziendale della ASL di Teramo;
Servizio trasfusionale aziendale della ASL di Avezzano Sulmona L’Aquila.

Tabella 45. Strutture Trasfusionali a valenza regionale.

Centro Regionale Sangue presso la ASL di Lanciano Vasto Chieti, istituito con DCA n.4/2013 in recepimento dell’accordo Stato-Regioni n.206/CSR del 13 ottobre 2011;
Centro Regionale di Immunoematologia e Tipizzazione Tessutale istituito presso la ASL ASL di Avezzano Sulmona L’Aquila, con L.R. n.5/1975.

La Rete Trasfusione Regionale è coordinata dal Centro Regionale Sangue (CRS), una struttura tecnico-organizzativa complessa che garantisce lo svolgimento delle attività di supporto alla programmazione regionale in materia di attività trasfusionali e di coordinamento e controllo tecnico-scientifico della Rete Trasfusionale regionale, in sinergia con il Centro Nazionale Sangue (CNS) e secondo le direttive da esso assunte.

I Servizi Trasfusionali a valenza aziendale garantiscono sul proprio territorio di competenza il coordinamento delle attività ad essi assegnate dalla programmazione regionale e aziendale, attraverso la gestione e organizzazione delle proprie articolazioni organizzative interne e/o decentrate, ospedaliere e/o territoriali e il raccordo operativo con le unità di raccolta fisse e mobile gestite dalle organizzazioni di donatori di sangue.

Al fine di implementare strategie e attività da porre in atto per la gestione delle attività assistenziali in medicina trasfusionale e consentire una più razionale ed efficace azione di coordinamento, la Regione Abruzzo provvederà ad un monitoraggio semestrale e ad un aggiornamento della Rete Trasfusionale anche con l’obiettivo del coordinamento degli interventi di soccorso in casi di maxi-emergenze (Intesa Stato Regioni Rep. Atti n. 121/CSR del 7 luglio 2016)

CONTINUITA’ OSPEDALE-TERRITORIO (Art. 1 comma 5, lett.m)

Il Decreto 70/2015, al paragrafo 10 dell’Allegato 1, prevede espressamente che Le regioni al fine di agevolare il processo di ridefinizione della rete ospedaliera devono procedere contestualmente al riassetto dell’assistenza primaria, dell’assistenza domiciliare e di quella residenziale, in coerenza con quanto previsto dal vigente quadro normativo in materia di livelli essenziali di assistenza con gli obiettivi economico finanziari nazionali fissati per il Servizio Sanitario Nazionale.

Una corretta integrazione funzionale tra le strutture territoriali e le strutture ospedaliere permette di regolamentare i flussi sia in entrata che in uscita dall’ospedale, consentendo di ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati e un uso eccessivo e improprio del pronto soccorso e garantendo continuità assistenziale alla dimissione del paziente, tramite il potenziamento delle dimissioni protette. Su tale ottica, la rete dell’assistenza territoriale, come indicato dal Patto per la Salute 2014-2016, si compone di strutture che garantiscono cure primarie e intermedie, analizzando alcuni indicatori indiretti dell’assistenza territoriale, disponibili nel Programma Nazionale Esiti (PNE) 2018, si registra per la Regione Abruzzo che il tasso di ospedalizzazione per Broncopneumopatia cronica ostruttiva è in linea con la media nazionale, ma con alcune criticità evidenziate per i residenti nella provincia di Pescara, che presentano tassi di ospedalizzazione superiori alla media nazionale (2.66 ‰ vs 1.94 ‰); mentre il tasso di ospedalizzazione per lo scompenso cardiaco risulta più alto rispetto a quello nazionale (3.52 ‰) per i pazienti residenti in tutte le province abruzzesi.

La Giunta Regionale, con Delibera n.343 del 17 giugno 2019, ha istituito un Tavolo Tecnico regionale per l’elaborazione di un documento unico di programmazione territoriale, coerente sia con i fabbisogni socio-assistenziali e sia con i rilievi evidenziati in occasione delle riunioni congiunte di Tavolo e Comitato, che andrà ad integrare la rete ospedaliera.

Pertanto, il nuovo modello organizzativo di riferimento dell’attuale programmazione ha l’obiettivo di integrare la logistica delle attività sanitarie ospedaliere e territoriali e di uniformare, con un efficace potenziamento, le funzioni dei Presidi Ospedalieri Territoriali, degli Ospedali di Comunità e dei Distretti. Tale processo richiede una ridefinizione delle funzioni e dell’organizzazione dei servizi territoriali, in cui siano concentrati, il più possibile, tutte le attività che possono contribuire a garantire una copertura assistenziale nell’arco delle 24 ore.

Ad oggi, le diverse regioni hanno affrontato il tema della realizzazione delle strutture sanitarie intermedie con denominazioni diverse, ma con l’obiettivo comune di costruire un nuovo modello organizzativo di offerta dei servizi sanitari e socio sanitari a livello territoriale.

Tuttavia, la complessità gestionale di queste strutture, costituita evidentemente non solo dalla sommatoria dei singoli servizi accorpati, ma dagli alti livelli di interconnessione e dai rapporti di interdipendenza che collegano i diversi cicli assistenziali, inducono la programmazione regionale ad adottare, in sostituzione della pregressa definizione di PTA, una più corretta denominazione di Presidi Ospedalieri territoriali, accompagnata dalla indicazione uniforme e vincolante di standard minimi di servizi che dovranno essere garantiti come funzioni di base.

La tipologia dei servizi da prevedere nell’ambito di ciascun Presidio Ospedaliero territoriale può variare in funzione delle caratteristiche del territorio, della densità della popolazione, del quadro epidemiologico della popolazione assistita e dell’offerta sanitaria presente sul territorio, fermo restando l’obbligatorietà di un set minimo di servizi a garanzia delle funzioni di base, che dovrà essere deliberato dalla ASL di riferimento, in attuazione degli atti di programmazione regionale.

La tabella seguente illustra tutte le funzioni collocabili all’interno dei Presidi Ospedalieri Territoriali, con l’evidenziazione dei servizi obbligatoriamente presenti.

Tabella 46. Presidi Ospedalieri Territoriali: funzioni e servizi.

Servizi Comuni
	Accoglienza-accettazione
	Punto informazione (URP) per i servizi sanitari, socio-sanitari e sociali
	CUP-Ticket
	Sportello Protesica/Assistenza farmaceutica integrativa/Farmaceutica
	Territoriale (punti di distribuzione)
Servizi Sanitari
Diagnostica	Punto prelievo
	Diagnostica radiologica ed ecografica
	Diagnostica di supporto agli screening oncologici
	Diagnostica avanzata (endoscopia, TAC)
Attività specialistica	Poliambulatorio (Cardiologia, Pneumologia, Diabetologia, Oculistica, Ortopedia, Neurologia)
	Ambulatorio per le cronicità
	Day Service medici
	Chirurgia Ambulatoriale
	Ambulatorio infermieristico
Servizi Emergenza Urgenza
	PPI
	Postazione 118
Assistenza Primaria
	Associazionismo complesso dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta
	ADI/Cure domiciliari
Servizi Socio-Sanitari
	Punto Unico di Accesso
	Unità di valutazione Multidimensionale
Prevenzione	Vaccinazioni
Prevenzione	Screening
Riabilitazione	Riabilitazione Ambulatoriale
Riabilitazione	Trattamenti Domiciliari
Salute Mentale	Centro Salute Mentale
Dipendenze Patologiche	SerD
Assistenza consultoriale e materno infantile	Consultorio familiare
Degenze Territoriali
	Residenze sanitarie e semiresidenze
	Ospedale di Comunità
	Hospice

In una prima fase dovranno essere potenziati e implementati i servizi e adeguati correttamente gli standard quantitativi e qualitativi prioritariamente nei Presidi Ospedalieri territoriali, derivanti dalla riconversione delle strutture ospedaliere, ex DCA 45/2010, elencate nella tabella 47.

Tabella 47. Presidi Ospedalieri Territoriali della Regione Abruzzo.

ASL	Presidi Ospedalieri Territoriali	SPOKE	HUB
Avezzano-Sulmona-L’Aquila	Pescina	P.O. Avezzano	P.O. L’Aquila
Avezzano-Sulmona-L’Aquila	Tagliacozzo	P.O. Avezzano	P.O. L’Aquila
Lanciano-Vasto-Chieti	Casoli	P.O. Lanciano	P.O. Chieti
	Guardiagrele	P.O. Chieti
	Gissi	P.O. Vasto

In una seconda fase, verrà prevista la istituzione di nuovi presidi territoriali con l’adozione del relativo atto regionale, sulla base delle evidenze epidemiologiche, del fabbisogno sanitario nonché dell’assetto dei servizi sanitari del territorio di riferimento.

OSPEDALI DI COMUNITA’

Il “Presidio sanitario di assistenza primaria a degenza breve/Ospedale d; Comunità” (di seguito O.d.C.) come previsto dalla normativa vigente (DM 70/2015, Patto per la Salute 2014-2016, Piano Nazionale della Cronicità), svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero.

L ‘O.d.C. è una struttura territoriale di ricovero breve rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio acuto o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che vengono ricoverati in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio stesso (strutturale e/o familiare) e necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio. L’O.d.C. non è una duplicazione o una alternativa a forme di residenzialità già esistenti, che hanno altri destinatari; in particolare, non è ricompreso nelle strutture residenziali di cui agli articoli dal 29 al 35 del DPCM del 12/01/2017.

L’O.d.C. può avere una sede propria, essere collocato in strutture sanitarie polifunzionali o presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali oppure essere situato in una struttura ospedaliera ma è sempre riconducibile all’assistenza territoriale.

L’O.d.C ha, di norma, un numero limitato di posti letto (15-20, secondo l’indicazione del DM 70/2015). E’ possibile prevedere fino a due moduli e non oltre, ciascuno di norma di 15-20 posti letto, per garantire la coerenza rispetto alle finalità, ai destinatari e alle modalità di gestione.

Possono accedere all’O.d.C. pazienti con patologie acute e patologie croniche riacutizzate che necessitano di completare il processo di stabilizzazione clinica, con una valutazione prognostica di risoluzione a breve termine (15-20 giorni), provenienti dal domicilio o da altre strutture residenziali, provenienti dal Pronto soccorso e/o dimessi da presidi ospedalieri per acuti. I pazienti ospitati necessitano di assistenza infermieristica continuativa e assistenza medica programmata o su specifica necessità.

La responsabilità igienico – organizzativa e gestionale complessiva dell’O.d.C. è in capo al direttore del Distretto o a un suo delegato, che svolge anche una funzione di collegamento con i responsabili sanitari, clinici ed assistenziali, e la direzione aziendale. La responsabilità clinica è in capo ad un medico di medicina generale (pediatra di libera scelta se O.d.C. pediatrico) anche all’interno di una forma organizzativa della medicina generale oppure ad un medico dipendente o ad altro medico convenzionato od operante all’interno di una struttura pubblica o privata accreditata con il Servizio sanitario nazionale (SSN). La responsabilità organizzativa e gestionale di ogni singolo modulo è m capo al coordinatore infermieristico. La responsabilità assistenziale è in capo all’infermiere secondo le proprie competenze. L’assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica è garantita nelle 24 ore.

L’accesso avviene su prescrizione del medico di medicina generale o dello specialista territoriale, del medico di continuità assistenziale o del medico ospedaliero, anche direttamente dal Pronto Soccorso, il quale valuta e concorda l’accettazione con ii responsabile organizzativo e gestionale dell’O.d.C. e con il coordinatore infermieristico. Devono essere definiti appositi accordi con i seguenti servizi di supporto: laboratorio analisi anche relativamente alla gestione del POCT – Point of Care, radiologia, medicina fisica e riabilitativa, servizio dietetico e nutrizione clinica, servizio sociale.

L’assistenza medica viene assicurata dai medici di medicina generale (pediatri di libera scelta se O.d.C. pediatrico) secondo l’Accordo Collettivo nazionale o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN sei giorni su sette (escludendo la domenica e gli altri giorni festivi), che garantiscono almeno un’ora settimanale di presenza in struttura per singolo ospite.

Per un modulo fino a 20 posti letto dovrà essere garantita la presenza delle seguenti figure professionali: un coordinatore infermieristico, condivisibile su due moduli se presenti nell’O.d.C. un infermiere e due operatori socio – sanitari (OSS) per ciascun turno diurno ed un infermiere ed un OSS per il turno di notte. L ‘O.d.C. deve dotarsi del sistema informativo per la raccolta, il periodico aggiornamento e la gestione dei contenuti informativi necessari al monito raggio dell’ attività clinica ed assistenziale erogata, assicurando la tempestiva trasmissione dei dati a livello regionale.

Da una analisi epidemiologica, condotta in Abruzzo dalla ASR Abruzzo, è emerso che la distribuzione dei soggetti ultrasessantenni con una patologia cronica (35,9% della popolazione) è omogenea nelle 4 province con una maggiore prevalenza a Chieti 37,8%). Anche il numero degli ultrasessantenni che hanno due o più patologie croniche (10,8%) è distribuito uniformemente con un picco a Chieti (12,4%). I tassi di prevalenza su 100 abitanti del diabete, bronco pneumopatia cronica e demenze è omogeneo nel territorio, mentre le malattie cardiovascolari, che comprendono le malattie del cuore e cerebrovascolari, vedono una maggiore prevalenza a Chieti (19,6%) e una più bassa prevalenza a l’Aquila (13,9%).

Nella Regione Abruzzo l’identificazione di strutture sanitarie intermedie ha visto l’avvio e l’attivazione sperimentale, nel corso degli anni, di Ospedali di Comunità in presidi oggetto di riconversione, quali il PO di Gissi, Casoli, Pescina, Tagliacozzo e Guardiagrele, rappresentati nella sottostante figura di georeferenziazione.

Ospedali di Comunità

OSPEDALITA’ PRIVATA

La Programmazione regionale conferma per il privato accreditato la dotazione massima complessiva di posti letto per acuti, fatto salvo che, ai fini dell’efficientamento della rete, la Regione ha promosso processi di riconversione e di fusione nei termini e con le modalità indicate dal Regolamento ospedaliero. La nuova configurazione della Rete Ospedaliera, inoltre, riconferma che siano sede di Pronto Soccorso esclusivamente le strutture pubbliche, affidando solo a queste un ruolo all’interno del sistema dell’Emergenza-Urgenza.

Il Regolamento stabilisce una soglia di accreditabilità e di sottoscrivibilità degli accordi contrattuali annuali non inferiore a 60 PL per acuti, ad esclusione delle strutture monospecialistiche. Nell’ambito della Rete Ospedaliera privata accreditata a dicembre 2015, tre strutture quali Case di Cura Villa Pini, Villa Letizia e Ini Canistro, presentavano una soglia inferiore a 60 PL accreditati per acuti, per le quali la Regione ha promosso processi di riconversione.

Con il DCA n. 4 del 11 gennaio 2016, la regione Abruzzo ha preso atto della cessione del ramo di azienda denominato Villa Pini per l’attività di assistenza ospedaliera per acuti e di riabilitazione codice 56 alle società Synergo s.r.l. e Villa Serena s.r.l., e ne ha decretato la voltura dell’accreditamento predefinitivo e autorizzazione al trasferimento ed alla riorganizzazione delle attività di assistenza ospedaliera oggetto di cessione alle suddette Società. La rimodulazione della relativa dotazione di posti letto che ne deriva viene riportata in dettaglio nelle tabelle seguenti:

Tabella 48. Casa di Cura Villa Serena.

Tabella 49. Casa di Cura Spatocco.

Tabella 50. Casa di Cura Pierangeli.

Con la DGR n. 341 del 29 giugno 2017 si è provveduto a riconoscere l’accreditamento alla struttura denominata Presidio Ospedaliero “Villa Letizia” s.r.l., all’esito della trasformazione di n. 6 posti letto ordinari accreditati nella disciplina cod. 56, Recupero e Riabilitazione Funzionale, in n. 3 posti letto ordinari accreditati nella disciplina cod. 36, Ortopedia e Traumatologia, fatte salve le altre disposizioni contenute nel DCA n. 88 del 24 ottobre 2013, con il quale è stato riconosciuto l’accreditamento istituzionale anche per le attività di assistenza specialistica ambulatoriale così come elencate nel richiamato Decreto. La rimodulazione della dotazione dei posti letto che ne deriva, viene riportata nella tabella seguente:

Tabella 51. Casa di Cura Villa Letizia.

Inoltre, con la DGR n. 531 del 23 luglio 2018 si è provveduto a riconoscere l’accreditamento istituzionale alla Casa di Cura privata INI S.p.A. Divisione Canistro, in applicazione del DCA n. 98/2016, concernente la dotazione di posti letto, a seguito della riconversione in struttura monospecialistica di Ortopedia e Traumatologia cod. 36, con un assetto complessivo di 30 posti letto di Ortopedia e Traumatologia cod. 36 (n. 28 posti letto in regime ordinario e n. 2 posti letto in regime di D.H.), come riportato in tabella:

Tabella 52. Casa di Cura Ini Canistro.

Nella Tabella sottostante viene riassunto l’elenco delle Strutture private accreditate con la relativa dotazione dei posti letto.

Tabella 53. Riassunto Strutture Private accreditate con relativi posti letto.

TRUTTURE OSPEDALIERE PRIVATE	DISCIPILINE	POSTI LETTO ORDINARI	POSTI LETTO DIURNI	POSTI LETTO TOTALI
CASA DI CURA VILLA SERENA- PESCARA	09 – Chirurgia Generale	20	10
	21 – Geriatria	10
	26 – Medicina Generale	18
	32 – Neurologia	32
	36 – Ortopedia e Traumatologia	15
	40 – Psichiatria	24
	49 – Terapia Intensiva	5
	56 – Recupero e riabilitazione funzionale	176	20
	60 – Lungodegenti	37
	TOTALE	337	30	367
CASA DI CURA PIERANGELI- PESCARA	08 – Cardiologia	10	13
	09 – Chirurgia Generale	51
	14 – Chirurgia Vascolare	10
	26 – Medicina Generale	23
	34 – Oculistica	4
	36 – Ortopedia e Traumatologia	23
	37 – Ostetricia e ginecologia*	10
	43 – Urologia	8
	49 – Terapia Intensiva	9
	TOTALE	148	13	161
CASA DI CURA SPATOCCO-CHIETI	08 – Cardiologia	7	2
	21 – Geriatria	8
	26 – Medicina Generale	20
	32 – Neurologia	9
	56 – Recupero e riabilitazione funzionale	64	1
	TOTALE	108	3	111
CASA DI CURA di lorenzo-avezzano	08 – Cardiologia	8	5
	09 – Chirurgia Generale	10
	26 – Medicina Generale	18
	32 – Neurologia	8
	36 – Ortopedia e Traumatologia	8
	37 – Ostetricia e ginecologia*	5
	38 – Otorinolaringoiatria	5
	49 – Terapia Intensiva	3
	TOTALE	65	5	70
CASA DI CURA l’immacolata-celano	08 – Cardiologia	5	3
	09 – Chirurgia Generale	21
	26 – Medicina Generale	10
	37 – Ostetricia e ginecologia*	11
	43 – Urologia	5
	68 – Pneumologia	5
	60 – Lungodegenti	10
	TOTALE	67	3	70
CASA DI CURA villa pini-chieti	09 – Chirurgia Generale	19	5
	26 – Medicina Generale	12
	32 – Neurologia	18
	49 – Terapia Intensiva	5
	TOTALE	54	5	59
CASA DI CURA villa LETIZIA – L’AQUILA	26 – Medicina Generale	10	5
	08 – Cardiologia	5
	09 – Chirurgia Generale	14
	36 – Ortopedia e Traumatologia	26
	56 – Recupero e riabilitazione funzionale	6	1
	TOTALE	61	6	67
CASA DI CURA villa INI CANISTRO – CANISTRO	36 – Ortopedia e Traumatologia	28	2
CASA DI CURA villa INI CANISTRO – CANISTRO	TOTALE	28	2	30

^*Centri senza punto nascita

D.M. 70/15. Punti di erogazione del privato accreditato per il calcolo totale delle UOC.

Come da indicazione ministeriale, tutti i punti di erogazione del privato accreditato, spesso dotati di un ridotto numero di posti letto, sono inizialmente classificati come equivalenti ad una UOC pubblica. L’applicazione di questo criterio in modo automaticistico genera di fatto un effetto distorsivo del fenomeno “1 UOC=1 Punto di erogazione”, tale da richiedere fattori correttivi, in assenza di una metodologia nazionale di pesatura dei punti di erogazione del privato accreditato.

Sulla base di tale metodologia, nella rete ospedaliera regionale, sono state inserite tutte le discipline delle strutture private accreditate, secondo i rispettivi decreti di autorizzazione/accreditamento, facendo riferimento per i posti letto privati ai punti di erogazione comunque dimensionati, riservando una eventuale rivisitazione degli stessi a nuova e diversa indicazione ministeriale.

Il computo e la distribuzione delle strutture per bacino di utenza, con il rilievo degli scostamenti, sono rappresentati nella tabella sottostante.

Tabella 54. UOC pubbliche e private per bacino di utenza.

In conclusione, per garantire l’allineamento pubblico-privato agli standard sui bacini minimi e massimi stabiliti dal D.M. 70/2015, la Regione Abruzzo s’impegna ad attivare processi di adeguamento, razionalizzazione ed efficientamento nel corso del periodo di vigenza del presente documento, tenendo conto anche delle future indicazioni centrali in ordine alla riorganizzazione dei punti di erogazione della rete del privato accreditato e del completamento della definizione dei parametri quali-quantitativi forniti dal Programma Nazionale Esiti.

Tuttavia, in attesa di un pronunciamento univoco e definitivo da parte della Conferenza Stato-Regioni, come indicato al punto 2.5 del D.M. 70/2015, la regione Abruzzo ha adottato una metodologia per individuare, all’interno della rete ospedaliera regionale, il numero di punti di erogazione privati accreditati da considerare ai fini del corretto allineamento dell’offerta sanitaria in termini di rapporto delle discipline per bacini di utenza. La metodologia proposta, ai soli fini del calcolo delle unità operative per bacino di utenza, considera per le strutture private accreditate i punti di erogazione, come da indicazione della Circolare 22/02/2016 della Direzione Generale del Ministero della Salute che stabilisce che “…in fase valutativa, in relazione agli eventuali scostamenti rispetto ai bacini di utenza, verrà considerata l’equivalenza anche sulla base dei volumi di attività erogati”.

L’identificazione delle singole strutture private a cui attribuire i suddetti punti di erogazione è avvenuta attraverso lo studio del numero di ricoveri effettuati per singola disciplina in regime ordinario e Day Hospital, confrontato con la media dei ricoveri effettuati nelle Unità Operative Complesse delle discipline corrispondenti nei Presidi Ospedalieri della Rete Pubblica, con uno scostamento in percentuale non inferiore al 35%.

I risultati di tale analisi vengono riportati nella tabella seguente, specificando che i volumi di attività sono stati calcolati tramite il file ASDO 2018 e si riferiscono all’attività in regime ordinario e diurno.

Tabella 55. Volumi di attività in regime ordinario. File ASDO 2018.

Casa di Cura	COD_DISC	LAB_DISC	Privato	Pubblico	Scostamento % privato vs. pubblico
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	40	PSICHIATRIA	0	457	-100%
130013 – CASA DI CURA SAN RAFFELE – SULMONA – 201	28	UNITA’ SPINALE	85	–
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	37	OSTETRICIA E GINECOLOGIA	7	2114	-100%
130012 – CASA DI CURA IMMACOLATA – CELANO – 201	37	OSTETRICIA E GINECOLOGIA	111	2114	-95%
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	34	OCULISTICA	55	459	-88%
130040 – CASA DI CURA VILLA LETIZIA – L’AQUILA – 201	08	CARDIOLOGIA	105	817	-87%
130040 – CASA DI CURA VILLA LETIZIA – L’AQUILA – 201	26	MEDICINA GENERALE	180	1350	-87%
130035 – CASA DI CURA SPATOCCO – CHIETI – 202	21	GERIATRIA	257	1180	-78%
130012 – CASA DI CURA IMMACOLATA – CELANO – 201	68	PNEUMOLOGIA	114	521	-78%
130012 – CASA DI CURA IMMACOLATA – CELANO – 201	08	CARDIOLOGIA	187	817	-77%
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	32	NEUROLOGIA	159	636	-75%
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	21	GERIATRIA	326	1180	-72%
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	08	CARDIOLOGIA	251	817	-69%
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	26	MEDICINA GENERALE	462	1350	-66%
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	37	OSTETRICIA E GINECOLOGIA	750	2114	-65%
130035 – CASA DI CURA SPATOCCO – CHIETI – 202	32	NEUROLOGIA	239	636	-62%
130012 – CASA DI CURA IMMACOLATA – CELANO – 201	26	MEDICINA GENERALE	531	1350	-61%
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	26	MEDICINA GENERALE	539	1350	-60%
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	60	LUNGODEGENTI	98	215	-54%
130035 – CASA DI CURA SPATOCCO – CHIETI – 202	26	MEDICINA GENERALE	659	1350	-51%
130012 – CASA DI CURA IMMACOLATA – CELANO – 201	43	UROLOGIA	564	1120	-50%
130035 – CASA DI CURA SPATOCCO – CHIETI – 202	08	CARDIOLOGIA	475	817	-42%
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	09	CHIRURGIA GENERALE	817	1356	-40%
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	26	MEDICINA GENERALE	814	1350	-40%
130012 – CASA DI CURA IMMACOLATA – CELANO – 201	60	LUNGODEGENTI	139	215	-35%
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA	755	1123	-33%
130040 – CASA DI CURA VILLA LETIZIA – L’AQUILA – 201	09	CHIRURGIA GENERALE	922	1356	-32%
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	43	UROLOGIA	802	1120	-28%
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	14	CHIRURGIA VASCOLARE	689	724	-5%
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	08	CARDIOLOGIA	913	817	12%
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	38	OTORINOLARINGOIATRIA	676	572	18%
130039 – CASA DI CURA INI CANISTRO – CANISTRO – 201	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA	1522	1123	36%
130040 – CASA DI CURA VILLA LETIZIA – L’AQUILA – 201	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA	1541	1123	37%
130012 – CASA DI CURA IMMACOLATA – CELANO – 201	09	CHIRURGIA GENERALE	1881	1356	39%
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	32	NEUROLOGIA	898	636	41%
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	09	CHIRURGIA GENERALE	2151	1356	59%
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA	1888	1123	68%
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA	2108	1123	88%
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	09	CHIRURGIA GENERALE	3800	1356	180%

Nella distribuzione effettiva delle UOC al pubblico e dei punti di erogazione al privato accreditato, si deve tenere conto, come da scelta programmatoria regionale, che le strutture private non fanno parte della rete del sistema Emergenza-Urgenza.

Pertanto, per le discipline accreditate ai privati, necessarie a tale sistema, quali la cardiologia, la neurologia, l’ortopedia e traumatologia, al fine di ottenere una copertura assistenziale a garanzia di sicurezza e di efficacia, e coerente con gli standard del D.M. 70/2015, la programmazione regionale assicura prioritariamente la rete pubblica e successivamente quella privata.

A seguito dell’applicazione della metodologia sopra descritta, si rileva uno scostamento complessivo per la Chirurgia Generale di due unità rispetto ai bacini di utenza previsti dal D.M. 70/2015, per la Cardiologia di una unità, per l’Ortopedia di una unità, per la Chirurgia Vascolare di una unità e per la Geriatria, soltanto in ambito pubblico, uno scostamento di una unità.

Per queste discipline tale aumento risulta fisiologico in considerazione dell’analisi della mobilità passiva da cui emerge che le patologie per le quali i residenti abruzzesi si rivolgono a strutture extra-regionali sono prevalentemente di natura ortopedica e chirurgica.

Nella Rete Ospedaliera Privata i posti letto di Terapia Intensiva sono posti letto tecnici di carattere sub-intensivo, per trattamenti post-operatori.

Di seguito si riporta la tabella riassuntiva dei Punti di Erogazione della Rete Ospedaliera Privata della regione Abruzzo.

Tabella 56. Punti di erogazione della rete ospedaliera privata della regione Abruzzo.

CASA DI CURA	COD_DISC	LAB_DISC
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
130040 – CASA DI CURA VILLA LETIZIA – L’AQUILA – 201	09	CHIRURGIA GENERALE
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	43	UROLOGIA
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	14	CHIRURGIA VASCOLARE
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	08	CARDIOLOGIA
130010 – CASA DI CURA DI LORENZO – AVEZZANO – 201	38	OTORINOLARINGOIATRIA
130039 – CASA DI CURA INI CANISTRO – CANISTRO – 201	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
130040 – CASA DI CURA VILLA LETIZIA – L’AQUILA – 201	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
130012 – CASA DI CURA IMMACOLATA – CELANO – 201	09	CHIRURGIA GENERALE
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	32	NEUROLOGIA
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	09	CHIRURGIA GENERALE
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
130022 – CASA DI CURA PIERANGELI – PESCARA – 203	36	ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
130024 – CASA DI CURA VILLA SERENA – PESCARA – 203	09	CHIRURGIA GENERALE

ALLEGATO 1

Rete Ospedaliera vs Standard D.M. 70/2015

Programmazione 2019-2021

Focus per Presidio

La configurazione dei singoli Presidi Ospedalieri, come riportata nel dettaglio delle schede facenti parte dell’allegato, rispetta le dotazioni minime previste dal DM 70/15 in riferimento al livello di complessità del singolo presidio, evidenzia i punti di accesso alla rete e motiva le deroghe richieste, con formale documentazione tecnica.

PRESIDIO OSPEDALIERO SAN CAMILLO DE LELLIS (ATESSA)

Il Presidio Ospedaliero di Atessa, come evidenziato nel DCA n. 79/2016, ha un bacino di utenza composto da 31 Comuni in cui risiedono circa 49.000 abitanti. Questo bacino di riferimento presenta cinque sedi distrettuali: Villa S. Maria, Atessa, Casoli, Lama dei Peligni e Torricella Peligna. Per una specifica e approfondita analisi di contesto, si è reso necessario prima di tutto definire la tipologia del territorio che rientra nell’ambito delle c.d. aree caratterizzate da difficoltà di accesso o meglio individuate in letteratura come “marginali” e il target della popolazione di riferimento, anche in relazione al progressivo invecchiamento, che fa crescere il bisogno di una sanità tempestiva ed efficiente. Il target è rappresentato dalla popolazione residente nei comuni montani e premontani dell’entroterra regionale, coperti da viabilità non adeguata e pertanto caratterizzata da difficoltà di accesso, laddove parte della popolazione residente è spesso lontana dal centro abitato, in abitazioni isolate, non semplici da raggiungere soprattutto in condizioni climatiche sfavorevoli. L’analisi effettuata sul bacino di riferimento del P.O. di Atessa evidenzia che il 26% della popolazione, pari a 12.863 abitanti, vive in un’area estesa di 373 kmq classificata come montana. Lo stesso Comune di Atessa con 10.558 abitanti faceva parte della Comunità Montana Valsangro, istituita con Legge Regionale n. 39/1977.

Tabella 1: Bacino di utenza del P.O. di Atessa. Caratteristiche altimetriche

Altitudine SLM	n. comuni	popolazione	% di popolazione	kmq
Collina (<600 m slm)	16	35.837	74%	448,75
Montagna (>=600 m slm)	15	12.863	26%	373,05
Totale	31	48.700	100%	821,8

La densità abitativa, esaminata con i dati Istat del 2011 relativi all’ultimo censimento della popolazione residente, che può essere considerata un indicatore indiretto e una variabile proxy della criticità di accessibilità all’assistenza ospedaliera, presenta sul bacino considerato un valore di 61 abitanti per kmq, significativamente inferiore sia alla densità abitativa media della provincia di appartenenza (provincia di Chieti) pari a 149 ab/kmq, sia alla media regionale pari a 120 ab/kmq.

Tabella 2: Comuni del bacino di Atessa (n.31) – Popolazione Istat residente al 01/01/2016.
Bacino P.O. Atessa	Popolazione 65+	Popolazione 0 – 14 anni	Popolazione totale	Indice di vecchiaia	Indice di invecchiamento
Bacino P.O. Atessa	13387	5578	48700	240,0	27,5

Tabella 3: Comuni Abruzzo – Popolazione Istat residente al 01/01/2016
Provincia	Popolazione 65+	Popolazione 0 – 14 anni	Popolazione totale	Indice di vecchiaia	Indice di invecchiamento
CHIETI	93023	48948	390962	190,0	23,8
L’AQUILA	69736	36761	303239	189,7	23,0
PESCARA	72471	43324	321973	167,3	22,5
TERAMO	69173	40021	310339	172,8	22,3
Abruzzo	304403	169054	1326513	180,1	22,9

Nell’attività di approfondimento di alcuni indicatori individuali, selezionati per una valutazione di correlazione indiretta tra marginalità dell’area geografica, equità di accesso, bisogno e utilizzo di assistenza sanitaria, sono stati presi in considerazione altri due parametri: l’indice di vecchiaia e il tasso di mortalità. L’indice di vecchiaia, indicatore statistico dinamico, permette di valutare il livello di invecchiamento di una popolazione. Nei Comuni del bacino di Atessa su una popolazione totale (dati Istat all’ 1/1/2016) di 48.700 abitanti si è registrato un indice di vecchiaia di 240,0 in rapporto ad un valore di 190,0 dell’intero ambito della provincia di appartenenza (CH) e di un valore medio regionale di 180,1.

Inoltre, il tasso di mortalità, oggettivo indicatore epidemiologico, si presta bene a un confronto geografico per la conoscenza dello stato di salute di una popolazione. Lo studio è stato rivolto, rispetto all’intero bacino di utenza del P.O. di Atessa, specificamente alle popolazioni di quei Comuni con tempo di percorrenza superiore a 40 minuti rispetto al presidio di riferimento, ed ha evidenziato che nel periodo considerato, il triennio 1999-2001 antecedente al ciclo di programmazione di Riordino della Rete Ospedaliera della Regione, il valore del tasso di mortalità, nelle tre fasce di età 45-64, 65-74, maggiore di 75 anni, mostra valori superiori sino al 40% in più rispetto ai valori medi regionali registrati per stessa fascia di età e annualità considerata.

Nel contempo, l’analisi delle cause di mortalità, sempre nel periodo considerato 1999-2001 e nelle popolazioni residenti negli stessi comuni, mostra tra le prime cause una maggiore frequenza di patologie vascolari cerebrali e cardiovascolari ipertensive che rappresentano da un lato l’effetto dell’invecchiamento della popolazione e dall’altro riflettono l’esito di una domanda assistenziale in acuzie rivolta prevalentemente all’area medica o internistica.

Dallo studio dei tempi di percorrenza si evidenzia che il 52,8% della popolazione residente nel bacino di riferimento del P.O. di Atessa dista meno di 30 min. da una struttura ospedaliera della propria o di un’altra ASL e che, al contrario l’11,8 % della popolazione ha tempi di percorrenza tra 70 e 80 min. (Delibera G.R. n. 689 del 29.10.2016).

Tabella 4: Tempi di percorrenza

Nell’analisi dei dati storici di contesto del bacino di riferimento del P.O. di Atessa si è proceduto, inoltre, a valutare l’indice di fidelizzazione o di attrattività che il presidio ospedaliero ha esercitato nel tempo per i pazienti residenti nei 31 comuni del bacino. L’analisi mostra, in linea con la riduzione del tasso di ospedalizzazione raggiunto a livello regionale, una sostanziale stabilità e in alcuni casi soltanto una lieve flessione del livello di scelta da parte delle popolazioni del bacino di riferimento nei confronti del P.O. di Atessa.

Ulteriore componente significativa nella valutazione della classificazione di un ospedale è la stratificazione della casistica trattata e quindi il tipo di domanda che ad esso si rivolge. Nel periodo considerato, il P.O. di Atessa denota una vocazione prevalentemente medico-internistica, con un tasso di occupazione della U.O. di Medicina variabile dall’87,6 (anno 2013) al 76,7 (anno 2015), con una degenza media di 8,05 inferiore alla media regionale, un peso medio Ministeriale (ex D.M. 97) > 1, e un’alta percentuale di ricoveri in urgenza.

Con i criteri di analisi multivariata si è posta l’attenzione alla variabile interagente del Tasso di Occupazione dell’U.O. di Medicina Generale del Presidio Ospedaliero “Floraspe Renzetti” di Lanciano, Hub di riferimento, registrando un trend in aumento nel triennio 2014 – 2016, contestuale ad alcuni processi di riordino della Rete Ospedaliera della provincia di Chieti incluso il P.O. di Atessa, che mostrano un valore raddoppiato nel 2016 rispetto al 2014. Dato quest’ultimo che fa ritenere, a supporto della programmazione regionale, l’utilità di governare il riorientamento dei processi organizzativi ampliando necessariamente l’area clinico assistenziale medica con il layout del P.O. di Atessa, e nel contempo implementando le attività territoriali per le patologie a bassa gravità.

Va inoltre sottolineato che l’area Val di Sangro rappresenta ad oggi un importante e strategico polo produttivo industriale con un indotto di quasi 150 aziende che raccoglie oltre 13.000 dipendenti, molti dei quali non residenti nei comuni dell’area considerata, che pertanto si configura, a tutti gli effetti, come un bacino di utenza accessorio e integrante dell’area afferente al PO di Atessa.

Nel quinquennio preso in esame (2013- 2017) si sono registrati oltre 1.600 casi di infortuni per i quali il PO di Atessa ha rappresentato la struttura sanitaria più vicina per tempi di percorrenza (circa 10 minuti).

Polo produttivo industriale – Area di Atessa

In rapporto alla dotazione di posti letto per acuti, come da programmazione della Rete Ospedaliera approvata con DCA n. 79/2016, si evidenzia sulla base delle modalità di calcolo indicate dal Regolamento Ospedaliero e in conformità con la nota ministeriale del 05/05/2016, la possibilità per la Regione Abruzzo, e ancor più per l’ambito provinciale di Chieti, di un adeguamento allo standard nazionale del 3 x 1000 abitanti, stante l’attuale dotazione provinciale di 2,64 per mille.

Articolazione organizzativa

Come emerso dalle analisi fino ad ora riportate, le condizioni orografiche, locali, sociali, produttive ed epidemiologiche del bacino di riferimento del P.O. di Atessa possono consentire la classificazione della struttura sanitaria di Atessa quale Presidio Ospedaliero di Area Disagiata, soprattutto in prospettiva della necessità di un processo di accompagnamento alla riprogettazione della Rete Ospedaliera regionale, tale da garantire l’equità nell’accesso anche per le comunità più distanti, le quali possono ricevere assistenza in urgenza e in elezione a bassa complessità.

In attuazione al paragrafo 9.2.2. del D.M. n. 70/2015 nei Presidi Ospedalieri in zone disagiate occorre garantire un’attività di Pronto Soccorso con la conseguente disponibilità dei necessari servizi di supporto alla attività di medicina interna e chirurgia elettiva ridotta.

Il Ministero della Salute, con provvedimento n. DG PROGS0026331 del 23 settembre 2014, ha espresso alcuni chiarimenti sulla tipologia dei Presidi Ospedalieri delle zone particolarmente disagiate, che rendono coerenti tale classificazione con il P.O. di Atessa.

Tabella 6: Riorganizzazione P.O. di Atessa

Il Presidio, secondo il modello organizzativo rappresentato nella tabella, viene dotato di un reparto di 23 posti letto di Medicina Generale, di una UOS di Anestesia e sala operatoria che garantisce la totale sicurezza dei pazienti nell’attività chirurgica, di una UOS di Chirurgia che effettua interventi prevalentemente in Day Surgery, che risponde sia ai bisogni del territorio legati a particolari patologie, sia all’esigenza di arginare la mobilità passiva verso altre regioni. Nella logica di garantire efficienza e sicurezza all’attività integrata tra le varie strutture, si colloca il servizio di Diagnostica per Immagini in grado di eseguire indagini radiologiche con trasmissione di immagini collegata in rete al centro HUB, con il contributo di tecnologie innovative, tra le quali la Telemedicina e la Teleassistenza, che garantiscono la realizzazione di una modalità operativa a rete nell’ottica della sostenibilità economica del sistema per fornire risposte appropriate ai bisogni di salute.

PRESIDIO OSPEDALIERO DI CASTEL DI SANGRO

Il Presidio Ospedaliero di Castel di Sangro, una delle cinque Strutture Ospedaliere della ASL 201 di Avezzano, Sulmona, L’Aquila, è collocato in un’area montana geograficamente e metereologicamente disagiata, con collegamenti di rete viaria complessi, soprattutto nel periodo invernale, e quindi dilatazione dei tempi di percorrenza verso gli ospedali hub e spoke di riferimento che trattano patologie di maggior complessità.

Risulta significativo segnalare anche che il Presidio Ospedaliero di Castel di Sangro si trova in una zona altimetrica classificata come montagna interna e zona climatica F, di conseguenza i tempi di percorrenza aumentano in funzione delle vie di comunicazione, delle condizioni della viabilità e delle caratteristiche orografiche.

Il Presidio Ospedaliero di Castel di Sangro ha sede nel bacino di riferimento che, come definito dal DCA 79/2016 è “inteso come l’insieme dei Comuni e il relativo numero di assistibili che vedono la struttura ospedaliera come prima alternativa ospedaliera in termini di distanza temporale date le attuali vie di comunicazione” ed è composto da 24 comuni con circa 23.000 abitanti.

Appare inoltre utile evidenziare che la popolazione residente nei Comuni dell’area di riferimento di Castel di Sangro, così come riscontrata negli altri territori della provincia, presenta una significativa tendenza verso il progressivo invecchiamento. Per l’anno 2018 si rileva, infatti, un indice di vecchiaia pari al 174,02%, meno marcato negli uomini – 156,56%- che nelle donne -192,23% – accompagnata da una riduzione progressiva delle nascite che, nel 2018, hanno fatto rilevare un tasso di natalità del 5,8°/_oo.

Nel territorio di riferimento sono attive n. 3 sedi distrettuali: Castel di Sangro, Pescasseroli e Pescocostanzo e n. 3 Postazioni Territoriali del Sistema 118 (PTS): Castel di Sangro (postazione H24 medicalizzata), Pescasseroli (postazione H12 diurno medicalizzata e H12 notturno INDIA), Pescocostanzo (postazione H12 diurna INDIA). In considerazione della rilevante affluenza turistica nel periodo invernale viene anche attivata per alcuni periodi dell’anno una postazione di tipo BLS a Roccaraso.

Il Presidio Ospedaliero di Castel di Sangro nel rispetto del Decreto n.70/2015, cosi come indicato anche nei precedenti atti programmatori rappresentati dal D.C.A. n.79/2016 e dalla DGR 824/2018, viene identificato come Presidio Ospedaliero in zona particolarmente disagiata, con assetto di 32 posti letto per acuti di cui 24 in regime ordinario e 8 in regime diurno.

Nella elaborazione della nuova rete ospedaliera non si può non tener conto del profilo epidemiologico e orogeografico della regione abruzzese ed in particolare delle criticità di cui soffrono le aree montane e pedemontane come il bacino di Castel di Sangro. La consapevolezza ormai acquisita che la qualità delle prime cure prestate immediatamente sul luogo dell’evento e l’intervallo tra evento e cure ospedaliere idonee, costituiscono fattori determinanti nel condizionare la prognosi e gli esiti a distanza negli eventi soprattutto di natura traumatica, impongano una maggiore attenzione nel riassetto organizzativo del Presidio come di seguito specificato:

Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza (Pronto Soccorso): UOSD integrata organizzativamente nel DEA di riferimento del P.O. di Avezzano, necessaria per assicurare una efficace risposta alla domanda di prestazioni urgenti e/o di emergenza sia intraospedaliere sia territoriali. Il Pronto Soccorso è presidiato da un organico medico dedicato all’emergenza urgenza, inquadrato nella disciplina specifica (D.M. 30/01/1998- Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza).

Al fine di fornire una risposta immediata all’utenza ed evitare ricoveri inappropriati sono previsti posti letto tecnici di Osservazione Breve Intensiva in percentuale ai posti letto in dotazione alla Struttura ospedaliera.

L’ultima rilevazione, relativa all’anno 2018, registra un numero di accessi al P.S. pari a n. 10.829 (fonte dati Sisweb), di cui il 16,20% in codice giallo.

Medicina Generale (medicina interna cod. 26): UOC di Medicina Generale con n. 18 posti letto ordinari e n. 2 posti letto a ciclo diurno. L’attività assistenziale è assicurata da personale medico e non medico esclusivamente dedicato e presente nel PO di Castel di Sangro.
Lungodegenza (lungodegenti cod. 60): UOS Lungodegenti, nell’ambito della UOC di Medicina Generale, con n. 8 posti letto ordinari.
Chirurgia Generale (chirurgia generale cod.09): UOS di Chirurgia Generale nella quale è prevista una organizzazione dell’attività chirurgica programmata che vede coesistere il modello assistenziale Week Surgery, le attività di Day Surgery e le attività di chirurgia ambulatoriale. Tale modello organizzativo garantisce al paziente un regime assistenziale più appropriato al suo bisogno di salute con riduzione dei tempi di degenza ospedaliera, consentendo anche un minor utilizzo di risorse (tecniche e umane), nonché la riduzione delle liste di attesa per quegli interventi chirurgici di bassa complessità, con contestuale riduzione dei tempi di attesa per gli interventi di maggiore complessità presso i PP.OO. Hub e Spoke di riferimento.

L’attività assistenziale, in considerazione dell’obbligo della copertura in pronta disponibilità da parte dell’equipe chirurgica, viene assicurata da personale medico e non medico dedicato a tale attività e presente nel PO di Castel di Sangro, integrato da personale medico proveniente dalle unità chirurgiche dei PP.OO. Hub (L’Aquila) e Spoke (Sulmona) di riferimento. Al fine della ottimizzazione delle risorse si prevede per le attività di chirurgia generale un modello organizzativo con n. 4 posti letto ordinari programmati in regime di Week Surgery e n. 2 in regime diurno (Day Surgery). Le attività di Week Surgery saranno organizzate e programmate, con specifico protocollo aziendale, nell’arco dei cinque giorni settimanali, con la previsione di guardia medica chirurgica attiva dal lunedì al venerdì nelle ore diurne e di reperibilità di n. 2 medici chirurghi nella fascia oraria notturna.

Ortopedia e Traumatologia (ortopedia e traumatologia cod. 36): UOS di Ortopedia e Traumatologia con n. 4 posti letto a ciclo ordinario programmati (comprensivo di Week Surgery) e urgenti per i casi risolvibili in loco e n. 2 posti letto a ciclo diurno. Per l’area di Castel di Sangro, territorio storicamente a vocazione turistica e caratterizzato da un notevole afflusso di turisti non solo nella stagione invernale, le attività assistenziali di Ortopedia e Traumatologia garantiscono con maggiore appropriatezza ed efficacia i cittadini/utenti (turisti) presenti nel territorio, che si configura anche come zona di confine, collegata con i comuni limitrofi. L’assistenza ortopedica è assicurata da personale medico e non medico dedicato a tale attività e presente nel PO di Castel di Sangro, integrato da personale medico proveniente dalle unità chirurgiche dei PP.OO. hub (L’Aquila) e spoke (Sulmona) di riferimento.
Anestesia (terapia intensiva cod. 49): per assicurare le attività chirurgiche programmate e garantire la gestione di eventuali complicanze post operatorie, viene prevista necessariamente la presenza del Servizio di Anestesia. Il servizio garantisce anche il supporto e l’implementazione in sicurezza dell’area Urgenza-Emergenza, con la finalità di assicurare il trattamento del paziente critico sino alla stabilizzazione, anche attraverso procedure assistenziali di tipo intensivo e il successivo trasferimento al Presidio più idoneo. L’attività assistenziale è assicurata da personale medico e non medico dedicato a tale attività e presente nel PO di Castel di Sangro integrato da personale medico proveniente dai PP.OO. hub (L’Aquila) e Spoke (Sulmona) di riferimento;
Cardiologia (cardiologia cod. 08): Servizio di Cardiologia che oltre ad erogare le prestazioni agli utenti esterni in regime ambulatoriale, assicura le consulenze specialistiche a favore delle UU.OO. insistenti nel PO.
Ostetricia e Ginecologia (ostetricia e ginecologia cod.37): Servizio di Ostetricia e Ginecologia.
Endoscopia digestiva tramite lo specifico Servizio programmato dalla DGR 824/2018.
Diabetologia (malattie endocrine, nutrizione e ricamb. Cod. 51): UOSD di Diabetologia che garantisce le prestazioni ambulatoriali e diagnostiche di Diabetologia.
Emodialisi – C.A.L. (emodialisi cod.54): Servizio di Emodialisi con n. 5 pl tecnici che, nell’ambito della Rete Nefrologica regionale ed al fine dell’attuazione di quanto previsto dal PDTA della Malattia Renale Cronica di cui alla DGR n.328/2019, assicura le prestazioni ai pazienti in trattamento.
Radiologia (radiologia cod. 69): il Servizio di Radiologia è collegato in rete con le Radiologie aziendali, pertanto è possibile la trasmissione di immagini al centro hub e spoke di riferimento;
Laboratorio Analisi (laboratorio analisi): il Servizio di Laboratorio Analisi è collegato in rete con i Laboratori Analisi aziendali. Sono attivi i Point Of Care Testing (POCT).
Direzione Sanitaria (direzione sanitaria di presidio): il Servizio di Direzione Sanitaria di Presidio è responsabile oltre che della funzione igienico-sanitarie anche del controllo qualitativo e quantitativo delle prestazioni erogate; garantisce il rispetto delle normative vigenti e funge da raccordo tra tutti i servizi che insistono nella struttura ospedaliera.

La responsabilità organizzativa e la gestione delle attività relative ad eventuali trasporti secondari dal Presidio Ospedaliero di Castel di Sangro (Ospedale di zona disagiata) al centro spoke e hub è affidata al Servizio di Emergenza Territoriale 118.

Pertanto la nuova e più efficiente articolazione organizzativa comporta, nel rispetto dei requisiti previsti dal DM 70/2015, una rimodulazione della dotazione complessiva a 40 posti letto, di cui 8 posti letto di lungodegenza, come da tabella sottostante.

Tabella 1. Organizzazione del P.O. di Castel di Sangro.

*L’approvvigionamento dei Farmaci è assicurato dalla UOC Servizio Aziendale del Farmaco.

**L’eventuale emergenza sangue è garantita attraverso una emoteca presente in Pronto Soccorso e una presente negli spazi dedicati alle attività di Chirurgia Generale e di Ortopedia-traumatologia.

POLO OSPEDALIERO G. BERNABEO (ORTONA)

Il Polo Ospedaliero di Ortona ha sede nel Bacino di riferimento che è composto da 11 comuni con circa 71.000 abitanti e presenta 3 sedi distrettuali: Ortona, Tollo e Francavilla al Mare.

Come da programmazione dei DCA n. 55/2016, n. 79/2016 e della DGR 824/2018, il PO di Ortona viene identificato come un’articolazione organizzativa e funzionale del Presidio Ospedaliero “SS. Annunziata” di Chieti, con il seguente assetto organizzativo.

Tabella 1. Organizzazione Stabilimento Ortona.

La direzione sanitaria e amministrativa, rivolta all’attività di produzione di specifiche prestazioni assistenziali e ricoveri programmati/in elezione, è quella del PO di Chieti, mentre lo stabilimento di Ortona deve essere rilevato attraverso il modello HSP 11 bis.

La scelta programmatoria regionale è stata dettata da due ordini di ragione. La prima: si è previsto di sviluppare un modello organizzativo e gestionale innovativo del tipo Week Hospital, individuando nel Polo di Ortona un Presidio vocato esclusivamente ad eseguire interventi programmati e percorsi clinici standardizzati e in elezione, in grado di garantire una gestione positiva delle Liste di Attesa, una valorizzazione delle risorse professionali, tecnologiche e strutturali e, nello specifico, un potenziamento delle piattaforme logistiche già esistenti su cui sono stati indirizzati negli anni passati investimenti economici (in primo luogo le sale operatorie), finalizzati al miglioramento della qualità delle cure.

La seconda, correlata a situazioni contingenti in rapporto al corretto utilizzo della logistica degli spazi disponibili. Infatti, nel 2011 a seguito di accertamenti tecnici sono state verificate carenze e anomalie in tema di staticità nei corpi C ed F del Presidio SS. Annunziata di Chieti. Questo ha richiesto il progressivo svuotamento delle attività di degenza ( – 135 posti letto ) ed ambulatoriali di quei corpi con riallocazione di gran parte delle Unità Operative ivi presenti secondo un Piano di sgombero e la effettuazione di lavori di consolidamento (Delibera Dir. Gen. 1087 del 24/07/2013). Con successiva Delibera Direttoriale n. 737/2015 è stato disposto di procedere per ragioni di organizzazione dei servizi ospedalieri e di continuità assistenziale al rinforzo strutturale dei corpi C ed F onde garantire la corretta messa in sicurezza del Gruppo Parto e delle UU.OO. di Anestesia e Rianimazione e di UTIC e TIC con cronoprogramma previsionale di un quinquennio.

I continui interventi di rifunzionalizzazione sono comunque risultati insufficienti per accogliere all’interno del P.O. SS. Annunziata l’intera dotazione dei posti letto, di area medica e chirurgica prevista dal DCA 79/2016, tanto che la Clinica Geriatrica e una parte dei posti letto di Medicina Generale risultano necessariamente collocati ad Ortona per carenza degli spazi nel P.O. di Chieti.

Conseguentemente, per le ragioni esposte e al fine di garantire una appropriata sicurezza dei pazienti, la Programmazione Regionale ha deciso di confermare all’interno dello stabilimento di Ortona una UOS di Pronto Soccorso afferente alla UOC del PS di Chieti con indicazione per la rete di emergenza urgenza, tramite protocolli condivisi, di indirizzare i pazienti con bassa- intensità nel PS di Ortona mentre quelli a media-alta intensità nel PS di Chieti.

L’analisi del flusso EMUR riferito al triennio 2016-2018 evidenzia che, fin nella previsione di disattivazione del PS di Ortona, nel corso dell’anno 2018 gli accessi sono aumentati rispetto al 2016.

La tabella riferita agli accessi divisi per codice colore dimostra che la tipologia degli stessi sono rimasti pressoché invariati negli anni registrando il picco più alto nel codice colore VERDE seguito dal codice colore GIALLO. Quanto detto dimostra chiaramente come nel Polo di Ortona vengono erogano prestazioni di media e bassa intensità assistenziale.

Lo studio comparativo tra le due strutture del PO di Chieti e dello Stabilimento ospedaliero di Ortona, relativo ai ricoveri in degenza ordinaria nel 2018, ha evidenziato come nel PO di Chieti non ci sono ricoveri di geriatria che sono invece presenti solo nel Polo di Ortona e che essi sono nella maggior parte URGENTI, cioè provenienti dal pronto soccorso.

Riscontra inoltre come il 98% dei ricoveri della Medicina Generale nel Polo di Ortona sono urgenti, come il 40,5 % dei ricoveri della Chirurgia Generale, mentre per le altre discipline si registrano essenzialmente ricoveri programmati.

A fronte di analisi oggettive risulta evidente che la disattivazione del Pronto Soccorso del Polo di Ortona avrebbe generato un sovraffollamento del PS del PO di Chieti (overcrowding), aggravando un di carenza di posti letto e di inappropriata occupazione degli stessi.

Pertanto la nuova organizzazione proposta dalla Programmazione Regionale è riportata nella seguente.

Tabella 2. Nuova organizzazione Stabilimento di Ortona.

PRESIDIO OSPEDALIERO SAN MASSIMO (PENNE)

Il D.L. 8 del 2017 ha previsto, all’art. 17 bis, interventi urgenti in favore delle popolazioni colpite dagli eventi sismici del 2016 e del 2017, con la sospensione per trentasei mesi dalla data di conversione del D.L. delle disposizioni del Regolamento per il riordino della Rete Ospedaliera.

La legge 205/2017 (Legge di Bilancio 2018) ha modificato l’art. 17 bis del DL 8/2017, al fine di prorogare da 36 a 48 mesi la deroga relativa ai previsti standard di assistenza ospedaliera (Scadenza 10 aprile 2021.)

L’intervenuta Legge n. 130 del 16 novembre 2018, all’art 37, ha modificato l’art. 17 bis del D L n. 8/2017, inserendo in aggiunta non solo i Comuni di cui agli allegati al DL n. 189/2016 (a titolo di esempio Farindola), ma anche i Comuni situati entro 30 km di distanza da quelli colpiti da eventi sismici di cui ai predetti allegati, per i quali valgono, a tutti gli effetti di legge, le disposizioni di sospensione degli standard previsti dal DM 70/2015.

La fattispecie è identificabile nel presidio del Comune di Penne distante meno di trenta Km dal Comune di Farindola, incluso nel cratere sismico (la documentazione geomorfologica pone Penne a 15,5 Km dal Centro urbano di Farindola).

Pertanto, la programmazione regionale intende avvalersi delle richiamate disposizioni legislative nazionali, anche per le documentate motivazioni di seguito esplicitate.

Il Presidio Ospedaliero di Penne è situato nel bacino di riferimento composto da 14 comuni in cui risiedono circa 42.000 abitanti.

Nel Bacino di riferimento vi è anche la presenza di 3 sedi distrettuali: Penne, Civitella Casanova e Loreto Aprutino e di 1 PTS 118 a Penne medicalizzata attiva 7 giorni su 7 H24.

Con il DCA 79/2016 e la DGR 824/2018 il PO di Penne è stato individuato come ospedale di zona disagiata con una dotazione aggiornata di 43 PL per acuti e 45 PL di lungodegenza, mentre il PO di Pescara presentava una organizzazione programmata di 600 PL ordinari e 51 PL diurni per acuzie senza lungodegenza.

La ASL di Pescara in attuazione della programmazione regionale ha dovuto provvedere al trasferimento di alcune attività assistenziali come la Geriatria dal Presidio di Penne a quello di Pescara e, in conformità con le funzioni non prettamente di emergenza di un Presidio in zona particolarmente disagiata, ad indirizzare, per la rete di emergenza urgenza, tramite protocolli condivisi, esclusivamente i pazienti a bassa- intensità assistenziale nel PS di Penne, mentre quelli a media-alta intensità nel PS di Pescara, DEA di riferimento.

Per problematiche strutturali connesse ai tempi e alle complessità procedurali degli interventi volti all’ammodernamento e alla riqualificazione di edilizia sanitaria non è stato possibile attivare a pieno regime tutti i PL previsti per il PO di Pescara.

L’attuale assetto ha così comportato, nel corso del 2017 e 2018, nel sistema organizzativo del PO di Pescara episodi di ricoveri eccedenti la dotazione di PL soprattutto in unità operative come la Geriatria e la Medicina Generale e episodi di Overcrowding in Pronto Soccorso.

L’overcrowding è la condizione nella quale la richiesta di erogazione di servizi sanitari in pronto soccorso, e più in generale in regime di ricovero, eccede il limite stabilito dalle risorse disponibili per la cura del paziente, tale da non poter garantire l’assistenza in sicurezza.

Infatti, già dal 2002, la Joint Commission Sentinel Event Alert ha dimostrato che il 50% degli eventi sentinella che producono anche la morte del paziente si verifica nei Dipartimenti di Emergenza e di questi almeno 1/3 è collegato al sovraffollamento.

Il recente monitoraggio attivato per la verifica dei risultati sulla attuazione della rete, a conferma delle motivazioni esposte, ha messo in evidenza tassi di occupazione dei Ricoveri ORDINARI del PO di Pescara, riferiti all’anno 2018, della Medicina generale pari al 108,22% e della Geriatria pari 128,66%. I ricoveri di queste due UU.OO. sono, nella quasi totalità dei casi (99%), riconducibili a ricoveri da Pronto Soccorso.

E’ di tutta evidenza che si è dovuto tener conto anche delle imprescindibili condizioni orogeografiche e viarie del bacino di riferimento del Presidio di Penne, che condizionano la necessità di integrare con diverso livello di complessità il Presidio, a garanzia della sicurezza dei pazienti, nella rete dell’emergenza-urgenza secondo il modello HUB and SPOKE.

Pertanto, la Programmazione Regionale, avvalendosi delle disposizioni nazionali in premessa, individua il PO di Penne come PO sede di Pronto Soccorso con la seguente organizzazione.

Tabella 1. Organizzazione P.O. di Penne.

* Il Laboratorio analisi è in quanto disciplina senza PL, una UOSD a valenza territoriale con attività afferenti alle strutture di Penne e Popoli

La nuova dotazione di PL deriva da una nuova ridistribuzione dei PL previsti per il PO di Penne dalla DGR 824/2018.

PRESIDIO OSPEDALIERO SS. TRINITÀ (POPOLI)

Il Presidio Ospedaliero di Popoli ha un bacino di riferimento composto da 35 comuni in cui risiedono circa 31.000 abitanti. Questo bacino di riferimento presenta tre sedi distrettuali (anche in ambiti aziendali diversi): Castelvecchio Subequo, Torre de Passeri e Popoli. Nel suo territorio vi è anche la presenza di 4 postazioni territoriali del sistema (PTS) 118 (due della provincia di L’Aquila e due della provincia di Pescara): Castelvecchio Subequo INDIA attiva 7 giorni su 7, Navelli attiva 7 giorni su 7 H24 (Diurno Medicalizzata/notturno INDIA), Popoli medicalizzata attiva 7 giorni su 7 H24 e Scafa medicalizzata H24.

Il Decreto Legge 9 febbraio 2017, n. 8, recante “Nuovi interventi urgenti in favore delle popolazioni colpite dagli eventi sismici del 2016 e del 2017”, convertito in Legge 7 aprile 2017 n. 45, all’articolo 17-bis, rubricato “Sospensione di termini in materia di sanità”, come prorogato dalla L. n. 205/2017 (art. 1, co. 1152 ), sospende l’applicazione ai comuni dei crateri del sisma dell’Aquila del 2009 e dei sismi occorsi recentemente nel centro Italia, per i successivi 48 mesi a partire dalla data di entrata in vigore della legge di conversione, delle disposizioni del Regolamento di cui al D.M. n. 70/2015, a condizione che intervenga sui singoli provvedimenti di riorganizzazione della Rete Ospedaliera il parere favorevole del Tavolo di Monitoraggio di attuazione del citato decreto ministeriale.

Con Delibera n. 59 del 2 febbraio 2018 la Giunta regionale dell’Abruzzo ha stabilito che, per effetto del citato D.L. per le aree terremotate e nelle more del previsto parere del Tavolo ex D.M. n. 70/2015, le strutture esistenti nel P.O. di Popoli restino operative.

Una componente significativa nella valutazione della classificazione di un ospedale è la stratificazione della casistica trattata e quindi il tipo di domanda che ad esso si rivolge. Per il P.O. di Popoli, nel periodo preso in considerazione dal 2011 al 2016, l’analisi dei principali indicatori di attività come da tabella sottostante, ha evidenziato per le due discipline qualificanti un Ospedale sede di P.S., Medicina e Chirurgia Generale, un tasso di occupazione sostanzialmente stabile che si attesta su valori del 90% tendenziale, come prescritto dal D.M. 70/2015, e una durata media di degenza per i ricoveri ordinari in area medica e chirurgica in linea con il valore mediamente inferiore a 7 giorni.

Ricoveri Ordinari
Indicatori	2011		2012		2013		2014		2015		2016
Indicatori	CHIRURG. GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURG. GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURG. GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURG. GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURG. GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURG. GENERALE	MEDICINA GENERALE
Numero Dimissioni	985	918	1024	887	1049	845	989	818	899	811	782	825
% Ricoveri da fuori ASL	32,39	18,85	32,52	16,57	32,32	15,27	27,3	17,48	30,48	19,73	29,8	19,03
% Ricoveri da fuori Regione	2,23	2,51	4,39	2,71	3,05	2,01	3,84	1,34	2,89	2,96	2,81	1,82
Numero di Posti Letto Attivati	9	18	9	18	9	19	9	18	9	18	9	18
Tasso di Occupazione Posti Letto	100,43	97,96	109,35	96,39	109,86	99,25	109,41	96,88	100,97	101,22	88,43	99,45
Indice di Rotazione	109,44	51	113,78	49,28	116,56	44,47	109,89	45,44	99,89	45,06	86,89	45,83
Intervallo di TurnOver	-0,01	0,15	-0,3	0,27	-0,31	0,06	-0,31	0,25	-0,04	-0,1	0,49	0,04
Degenza Media	3,35	7,01	3,51	7,14	3,44	8,15	3,63	7,78	3,69	8,2	3,71	7,92
Prodotto in Euro	€ 2.269.683	€ 2.623.984	€ 2.467.531	€ 2.767.909	€ 2.526.060	€ 2.642.033	€ 2.494.628	€ 2.191.776	€ 2.355.844	€ 2.157.558	€ 1.832.422	€ 2.258.806
Peso Medio Ministeriale (ex DM 97)	0,94	0,94	0,95	1,01	0,98	1,09	1,02	0,99	1,1	0,97	1,02	0,99

Ricoveri Day
Indicatori	2011		2012		2013		2014		2015		2016
Indicatori	CHIRURGIA GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURGIA GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURGIA GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURGIA GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURGIA GENERALE	MEDICINA GENERALE	CHIRURGIA GENERALE	MEDICINA GENERALE
Numero Dimissioni	690	47	657	54	645	92	650	81	374	8	276	3
Prodotto in Euro	€ 355.909	€ 154.304	€ 317.015	€ 104.765	€ 381.366	€ 150.736	€ 390.465	€ 221.058	€ 221.740	€ 5.930	€ 149.817	€ 7.535

Le valutazioni condotte sono state completate con l’analisi del flusso EMUR, che negli ultimi anni ha registrato un tendenziale aumento degli accessi al P.S. del P.O. di Popoli. Tali accessi sono passati da 11.376 accessi dell’anno 2015 fino a 13.447 accessi del 2018. Nella tabella 12 vengono riportati gli accessi totali effettuati nel P.S. del Presidio Ospedaliero di Popoli.

Tabella 1. Accessi totali in Pronto Soccorso.

Gli accessi al P.S. di Popoli sono stati poi analizzati per Triage di accesso cioè per il livello di urgenza assegnato all’assistito e quindi il livello di priorità della visita medica assegnata al paziente rilevando un aumento del codice giallo mediamente critico dal 18% al 26%.

Tabella 2. Triage – Percentuale di accessi per codice colore.

	2015	2016	2017
CODICI GIALLI	18,2%	23,1%	26,0%
CODICI ROSSI	0,5%	0,5%	0,6%

In aggiunta, l’analisi dei dati elaborati dal file ASDO 2018 (escluso i ricoveri con Onere di Degenza “4-Ricoveri senza oneri per il SSN”) come da tabella sottostante evidenzia che:

i ricoveri urgenti rappresentano il 58%;
la Chirurgia Generale presenta un tasso di occupazione del 79% e una degenza media di 4,2 giorni.
la Medicina Generale presenta un tasso di occupazione del 114,7% e una degenza media di 9,8 giorni.

Nel contesto della riqualificazione della Rete Ospedaliera, la programmazione regionale avverte, inoltre, fortemente la necessità di avviare una profonda azione di riqualificazione dell’offerta riabilitativa assistenziale anche per le criticità rilevate di una insufficienza di posti letto e di uno squilibrio territoriale pubblico-privato.

Si precisa che nel corso degli anni la programmazione aziendale ha già avviato, con il trasferimento dei posti letto di Riabilitazione del PO di San Valentino, un percorso per individuare il PO di Popoli come un Centro qualificato di riabilitazione.

Tale programmazione risulta strategicamente prioritaria anche in virtù dell’analisi di mobilità passiva (Anno 2017, da cui si evince una mobilità passiva di oltre 10 milioni.

Il modello proposto fa riferimento a un sistema di gestione della disabilità integrato, continuativo e a rete, in cui le attività dirette al recupero di disabilità importanti e complesse devono avviarsi già in fase acuta.

Negli obiettivi richiamati dal DM 70/15, una visione integrata dell’assistenza sanitaria deve assolvere alla gestione di attività programmabili capace di affrontare peculiari esigenze sanitarie sia post-acute che riabilitative.

Le UO presenti, pur conservando autonomia e responsabilità professionale, in relazione alle finalità comuni, operano su base dipartimentale con altre UO omogenee, affini o complementari del PO di Pescara.

Risulta necessario sottolineare che pur essendo irrealistico supporre l’azzeramento della mobilità passiva extra, dal momento che una porzione anche minima della stessa si configura quale fisiologica, deve essere tenuto in conto che un Polo Riabilitativo di dimensioni significative potrebbe risultare attrattivo per una potenziale mobilità attiva da regioni del centro.

Per queste motivazioni, si programma, quale offerta assistenziale del Centro Riabilitativo individuato a Popoli, una dotazione di posti letto post-acuti pari ad 80, organizzato in quattro moduli autonomi di 20, per la Disciplina 56 “Medicina Fisica e Riabilitativa” ed un numero di posti letto pari ad a 20 per la 75 “Neuroriabilitazione”.

Articolazione Organizzativa

I dati analizzati fanno ritenere, a supporto dell’aggiornamento della Programmazione regionale, l’utilità di governare, nel periodo consentito dalla specifica disposizione di legge, il riorientamento dei processi organizzativi ampliando l’area clinico assistenziale con il layout del P.O. di Popoli, e nel contempo implementare le attività territoriali per le patologie a bassa gravità. In rapporto alla valutazione dei reali bisogni assistenziali della popolazione, la proposta riorganizzativa per acuti è riassunta nella tabella seguente:

Tabella 3. Riorganizzazione PO di Popoli.

CRONOPROGRAMMA

Attività	Periodo (anni)			Totale
Attività	2020	2021	2022	Totale
Attivazione posti letto di Medicina Fisica e Riabilitativa Cod. 56	40	20	20	80
Attivazione posti letto di Neuroriabilitazione Cod. 75	–	20	–	20

Il confronto tra la situazione attualmente esistente e l’applicazione appropriata della disposizione legislativa nazionale, per la specificità del P.O. di Popoli, potrebbe evidenziare l’utilità che una corretta razionalizzazione della Rete Ospedaliera richieda dei cambiamenti strutturali, a volte non possibili a breve termine, necessitando azioni di adeguamento all’interno del periodo di applicazione previsto dal D.L. n. 8/2017 convertito in Legge n. 45/2017 e s.m.i..

In tale contesto, non solo normativo, ma di analisi integrativa dei bisogni assistenziali, con Delibera Direttoriale della ASL di Pescara n. 1.108 del 11/12/2017, al fine di salvaguardare l’area territoriale dell’alto pescarese ricompresa nel “cratere” del terremoto de L’Aquila e rendere economicamente sostenibile per il Servizio Sanitario Regionale la moratoria di valenza quadriennale, si è provveduto a delineare l’organizzazione del Presidio di Popoli in modo da evitare duplicazioni di UOC, trasformando le UOC attuali in UOSD e laddove possibile le UOSD in UOS, così come rappresentato nelle tavole sinottiche che ne illustrano la forma organizzativa.

Figura 5: Dotazione UU.OO. P.O di Popoli

CRONOPROGRAMMA DI RICONVERSIONE DEI P.O. DI PENNE P.O. DI POPOLI.

Alla luce delle richiamate disposizioni legislative nazionali, la Regione Abruzzo nel programmare la riconversione dei P.O. di Penne e Popoli, a garanzia che si realizzi l’effettivo cambiamento strutturale, dispone per l’Azienda sanitaria di competenza (ASL 203) indicazioni sulla tempistica da rispettare, al fine di monitorare e valutare i relativi piani attuativi aziendali.

Area ospedaliera	Obiettivo	Azione individuata	Indicatore	Tempi
	Riconversione a P.O. Sede di Pronto Soccorso	Adeguamento degli Atti Aziendali alla Programmazione regionale	Deliberazione Direttore Generale	1 mese
		Adeguamento delle UU.OO. Complesse, Semplici e Dipartimentali	Numero di UU.OO. secondo Programma regionale	3 mesi
		Adeguamento della dotazione di personale alle esigenze della programmazione	Piano concernente il fabbisogno di personale, tenendo conto dell’articolazione dell’orario di lavoro, di una più efficiente allocazione delle risorse umane disponibili, in coerenza con quanto disposto dall’articolo 14 della Legge 161/2014, così come richiamato nell’art.541, comma 1, della Legge 208/2015	3 mesi
			Avvio procedure concorsuali	6 mesi

*entro il limite di 0,5 PL per mille abitanti la programmazione conferma l’attribuzione dei PL al pubblico e privato (par. 2.6 all.1), in attesa della definizione delle soglie minime e massime che verranno indicate dal documento tecnico Ministero/Regioni (par.3.1 all.1)

**Il Laboratorio analisi è in quanto disciplina senza PL è una UOSD a valenza territoriale con attività afferenti alle strutture di Penne e Popoli.

ALLEGATO 2

DISPOSIZIONI

PER I PROTOCOLLI DI INTEGRAZIONE FUNZIONALE TRA I P.O. DI CHIETI E PESCARA PER LE FUNZIONI DI DEA DI II LIVELLO.

EMERGENZE CARDIOLOGICHE E CARDIOCHIRURGICHE

Definizione

Il modello organizzativo adottato è quello di una rete territoriale imperniata sul Servizio di emergenza del 118, a cui si affianca una rete interospedaliera coordinata di tipo Hub e Spoke, già consolidata nella realtà della Regione Abruzzo. Si tratta di una rete di intervento che partendo dal territorio, si coniuga efficacemente con un’organizzazione interospedaliera, applicando protocolli diagnostico-terapeutici e percorsi concordati, utilizzando servizi e ospedali con funzioni differenziate per livelli di competenza e di risorse, e valorizzando l’importanza e la “pari dignità” di ogni ruolo e di ogni intervento.

Da una rilevazione dell’ASR, nella Regione Abruzzo, nell’anno 2016 si sono osservati 2227 ricoveri con diagnosi di primo episodio di IMA e 2525 ricoveri totali di IMA. Nel bacino territoriale afferente alla Rete Interaziendale di Pescara-Chieti si rilevano 1185 ricoveri con diagnosi di primo episodio di IMA e 1370 ricoveri totali di IMA.

Le procedure di PTCA effettuate nell’anno 2016 dalle Emodinamiche regionali sono state 2025, di cui 1069 relative al bacino territoriale afferente alla rete interaziendale di Pescara-Chieti.

Nel 2017, le dimissioni dal reparto di Cardiochirugia del P.O. di Chieti, risultano essere 462 con 402 procedure cardiochirurgiche codificate come intervento principale.

Rete Cardiologica per l’Emergenza

In conformità dell’Intesa Stato Regioni del 24 gennaio 2018 (Rep. atti n. 14 CSR), la Rete Cardiologica per l’Emergenza è un’estensione della rete per l’infarto STEMI già presente e prevista dal DM 70/2015. Il motivo dell’estensione è l’intento di rendere il complesso sistema organizzativo di rete utilizzabile anche per le patologie cardiologiche che possono andare incontro a condizioni di emergenza clinica (aneurismi dissecanti dell’aorta toracica, alcune aritmie, alcune forme di scompenso, ecc.). Obiettivi prioritari sono fornire una risposta adeguata ed appropriata dal punto di vista clinico ed organizzativo alle emergenze cardiologiche, ottimizzare le risorse esistenti, attuare una reale e maggiore integrazione tra ospedale e territorio in un ambito di percorso clinico.

La rete IMA è già stata oggetto di un documento di consenso dei Cardiologi Regionali Abruzzesi ed è stata definita nel DCA 79/2016 (vedi Tabella 1). Entrambi i presidi di Chieti e Pescara sono stati identificati come centri Hub rispetto al loro territorio di riferimento.

Tabella 1. RETE IMA secondo il DM 70/2015 e il DCA 79/2016.

Denominazione	Emodinamica	Cardiologia	UTIC	Ruolo nella Rete Cardiologica
P.O. Spirito Santo – Pescara	SI	SI	SI	Hub
P.O. SS. Annunziata – Chieti	SI	SI	SI	Hub
P.O. Renzetti – Lanciano		SI	SI	Spoke
P.O. S. Pio da Pietralcina – Vasto		SI	SI	Spoke

Gli atti Regionali attribuiscono al Presidio di Chieti una specifica valenza di alta specialità in area cardiologica, data la presenza della Cardiochirurgia.

Con la DGR 271/2017, confermando le indicazioni degli atti regionali, si è ribadito che la specifica valenza di alta specialità del Presidio di Chieti deve esprimersi anche a livello del DEA interaziendale di II livello, attraverso la predisposizione di protocolli per la centralizzazione a Chieti delle emergenze cardiochirurgiche, in particolare rappresentate dalle sindromi aortiche acute e dallo scompenso cardiaco refrattario al trattamento farmacologico con necessità di impiego di sostituti meccanici della funzione cardiaca e/o di trapianto di cuore (Tabella 2).

Tabella 2. Rete interaziendale per le emergenze cardiochirurgiche.

Denominazione	Emodinamica	Cardiologia	UTIC	Cardiochirurgia e Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica	Ruolo nella Rete Cardiochirurgica
P.O. SS. Annunziata – Chieti	SI	SI	SI	SI	Hub Cardiochirurgico e Cardiologico Polo Cuore
P.O. Spirito Santo – Pescara	SI	SI	SI		Hub Cardiologico
P.O. Renzetti – Lanciano		SI	SI		Spoke
P.O. S. Pio da Pietralcina – Vasto		SI	SI		Spoke

L’obiettivo di protocolli condivisi per l’integrazione funzionale di un DEA di II livello è assicurare un modello organizzativo che deve mettere in relazione, con modalità formalizzate e coordinate, professionisti, strutture e servizi. Pertanto è fatto obbligo alle Aziende Sanitarie di effettuare la trasmissione per via telematica dell’ECG e delle informazioni relative a funzioni vitali compromesse o a immediato rischio di compromissione, in modo da consentire l’individuazione del paziente critico, secondo quanto stabilito dal D.M. 70/2015 (paragrafo 8.2.1) e dall’Intesa Stato Regioni del 24 gennaio 2018 (Rep. atti n. 14 CSR).

Nel P.O. di Chieti, Hub Cardiochirurgico, deve essere attivo H24 un Team per l’emergenza cardiochirurgica composto da: Medico di PS, Medico di TIC, Cardiologo, Cardiochirurgo, Anestesista Rianimatore, Chirurgo vascolare, Radiologo, Tecnico Radiologo, Medico Centro trasfusionale.

Ambiti di applicazione

Le emergenze-urgenze cardiologiche oggetto delle presenti Linee di indirizzo sono rappresentate, da:

Sindrome Coronarica Acuta (SCA) con possibilità di trattamento in ambito cardiologico interventistico
Scompenso Cardiaco avanzato (Classe C, secondo la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association)
Tamponamento cardiaco.

Le emergenze-urgenze cardiochirurgiche (ad esclusione delle lesioni traumatiche oggetto di separato percorso di integrazione interaziendale) sono rappresentate da:

Sindrome Aortica Acuta Toracica – SAAT di pertinenza cardiochirurgica;
SCA non rispondente a terapia medica massimale non trattabile con procedure interventistiche;
Scompenso Cardiaco refrattario al trattamento farmacologico (Classe D, secondo la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association) con necessità di impiego di sostituti meccanici della funzione cardiaca: ECMO, LVAD, BiVAD, THA (Total Artificial Heart), Trapianto cardiaco.
Tamponamento cardiaco.
Complicanze dell’IMA (rottura del setto interventricolare, rottura di parete libera e insufficienza mitralica acuta da rottura di muscolo papillare);
Complicanze di procedure interventistiche;
Endocardite infettiva acuta con edema polmonare o shock;
Disfunzione acuta di protesi valvolare.

Le emergenze-urgenze chirurgiche vascolari (dissezioni aortiche tipo B complicate, ematomi aortici tipo B, ulcere aortiche penetranti, aneurismi toracici rotti) sono assistibili secondo i criteri di prossimità presso i due Hub della rete (PP.OO. di Chieti e Pescara).

Fase Pre-Ospedaliera.

2.1. Arrivo autonomo del paziente con dolore toracico in P.S. di P.O. sprovvisto di Cardiologia o in PPI

Il medico di P.S. o di PPI, una volta valutate e stabilizzate le condizioni cliniche del paziente, contatta l’Hub di Chieti o Pescara, inviando ECG in via telematica. Deve essere assicurata, in tutti i nodi della rete delle organizzazioni aziendali, la trasmissione, sulla base di protocolli condivisi, delle informazioni relative a funzioni vitali compromesse in modo da consentire l’identificazione di un paziente critico. All’esito tempestivo della consultazione interprofessionale, il medico del P.S. attiva la CO 118 e il mezzo di soccorso avanzato per il trasporto secondario urgente indifferibile presso l’UTIC Hub (PP.OO. di Chieti e Pescara) in caso di diagnosi di STEMI, o l’UTIC Hub o Spoke (PP.OO. di Lanciano e Vasto) in caso di diagnosi di NSTEMI/UA, secondo prioritari criteri dei tempi di percorrenza.

2.2 Trasporto primario del paziente con dolore toracico da parte del 118 e individuazione del Presidio di afferenza

La scelta del P.O. di afferenza viene effettuata in base alla valutazione delle condizioni cliniche del paziente. Questa valutazione può portare ai seguenti scenari possibili:

Accesso all’ospedale più vicino, in caso di instabilità emodinamica del paziente e di situazione non risolvibile dal team territoriale 118;
Centralizzazione primaria in seguito a teletrasmissione di ECG e teleconsulto con UTIC Hub:

Se ECG positivo per SCA:

Centralizzazione primaria, considerati i tempi di percorrenza, all’UTIC Hub più vicino (PP.OO. di Chieti e Pescara) in caso di diagnosi di STEMI;
Centralizzazione primaria, considerati i tempi di percorrenza e le condizioni del paziente, all’UTIC Hub o Spoke (PP.OO. di Lanciano e Vasto) in caso di diagnosi di NSTEMI/UA.

La CO 118 comunica l’arrivo del mezzo di soccorso al medico di P.S. del P.O. afferente che allerta il medico Cardiologo della struttura ricevente.

Se ECG negativo:

Trasferimento del paziente secondo i tempi di percorrenza e disponibilità dei posti letto, al P.S. dei presidi Hub (PP.OO. di Chieti e Pescara) o Spoke (PP.OO. di Lanciano e Vasto) della rete cardiologica, per la gestione diagnostica e terapeutica del paziente.

Risposta ospedaliera

La risposta ospedaliera interaziendale si basa sui P.O. afferenti alla Rete IMA, secondo quanto stabilito dal DCA 79/2016 e prevede la seguente organizzazione:

centri Hub (Cardiologia – UTIC) con Emodinamica, localizzati a Chieti e Pescara;
centri Spoke con Cardiologia e UTIC, localizzati a Lanciano e Vasto.

Deve inoltre garantire:

Un trattamento interventistico entro le due ore (quindi analogo allo STEMI) è indicato per i pazienti ad altissimo rischio clinico (per es. con angina refrattaria, shock cardiogeno, aritmie ventricolari rischiose per la vita, con instabilità emodinamica);
Un trattamento interventistico entro le 24 ore è raccomandato in pazienti ad alto rischio (GRACE score >140 e/o incremento significativo della troponinemia e/o modifiche dinamiche del tratto ST e/o dell’onda T);
Un trattamento interventistico entro 72 ore è raccomandato nei pazienti a profilo di rischio intermedio.

3.1 Centralizzazione secondaria all’Hub Cardiochirurgico (P.O. di Chieti)

La risposta ospedaliera interaziendale per le Emergenze Cardiochirurgiche è costituita da:

Hub Cardiochirurgico e Cardiologico localizzato nel P.O. di Chieti.

In caso di paziente con sospetto diagnostico di interesse cardiochirurgico è indicata la centralizzazione secondaria urgente presso il P.O. di Chieti.

Lesioni da centralizzare al P.O. di Chieti

Sindrome Aortica Acuta Toracica – SAAT di pertinenza cardiochirurgica;
Angina instabile non rispondente a terapia medica massimale non trattabile con procedure

interventistiche (da sottoporre a successivo protocollo interaziendale);

Complicanze dell’IMA (rottura del setto interventricolare, rottura di parete libera e insufficienza mitralica acuta da rottura di muscolo papillare);
Complicanze di procedure interventistiche;
Endocardite infettiva acuta con edema polmonare o shock cardiogeno refrattari a terapia

medica massimale;

Disfunzione acuta di protesi valvolare;
Scompenso cardiaco acuto da Cardiomiopatia dilatativa primitiva o secondaria a cardiopatia ischemica refrattaria a trattamento medico;
Scompenso cardiaco acuto di origine ischemica non emendabile con metodiche di tipo interventistico.

3.2 Attivazione del trasporto secondario urgente indifferibile: indicazioni operative

Qualora vi siano indicazioni al trasferimento urgente presso l’Hub Cardiochirurgico di Chieti ed il paziente sia stabile e trasportabile, il medico della struttura inviante, che ha comunicato con l’Hub, dispone e organizza il trasferimento, attivando la CO 118 con richiesta urgente, allegando tutta la documentazione clinica del paziente con immagini diagnostiche, consulenze specialistiche e referti e fornendo il proprio nominativo e recapito telefonico per ogni successivo chiarimento.

Il 118 provvede a fornire nel più breve tempo possibile il mezzo di soccorso con il personale idoneo, valutando il rischio prevenibile per i trasferimenti intra ed extraospedalieri secondo le Raccomandazioni SIAARTI (2012: Classi modificate da Eherenwert) e la raccomandazione C17 del Ministero della Salute. Ne consegue che il comportamento da tenere varia in funzione delle condizioni di ogni singolo paziente, in particolare per quanto riguarda l’attribuzione del team di trasporto appropriato. I trasporti secondari urgenti non differibili sono quelli il cui ritardo nel trasporto può compromettere la prognosi quod vitam et valetudinem. Il trasporto può rendersi necessario in un momento di potenziale instabilità delle condizioni cliniche del paziente che potrà pertanto essere esposto a rischi ulteriori oltre a quelli legati alla patologia di base. I rischi possono essere minimizzati con un’accurata organizzazione del trasferimento, con un’attenta preparazione clinica del paziente, con l’accompagnamento di personale sanitario qualificato e con un adeguato equipaggiamento tecnico.

Nel caso di trasporto di paziente ricoverato o comunque presente in strutture diverse dall’Unità di Terapia Intensiva, deve essere richiesta la consulenza valutativa all’Anestesista Rianimatore che valuterà le condizioni cliniche del paziente e lo stato di acuzie allo scopo di confermare o meno le condizioni di “paziente critico”. Se confermata l’indicazione al trasporto specialistico protetto, ovvero trasferimento secondario con Anestesista Rianimatore a bordo, questi dovrà verificare la disponibilità di tutta la documentazione sanitaria. Se viene esclusa tale indicazione, l’Anestesista Rianimatore annoterà in cartella clinica la “non indicazione all’accompagnamento specialistico” motivata dall’assenza dei criteri di criticità e demanderà al medico dell’U.O. inviante l’attivazione tramite CO 118 del trasporto con mezzo di soccorso avanzato con medico a bordo e la conseguente responsabilità della definizione del livello differente di accompagnamento, nel rispetto delle indicazioni del DCA 95/2015.

È necessario prevedere che il medico dell’Hub di Chieti che accetta il trasferimento del paziente si faccia carico dell’allerta del Team per l’emergenza cardiochirurgica prima dell’arrivo del paziente, mentre la CO 118, a sua volta, provvede ad avvisare il referente di turno del P.S. del P.O. di Chieti responsabile dell’attivazione del Team.

Data la necessità di definire il livello assistenziale necessario, l’organizzazione della Sala Operatoria e/o dell’eventuale necessità di posto letto in Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica, nonché per organizzare trasferimenti da Terapia Intensiva Hub a Spoke di altri pazienti, l’Anestesista Rianimatore deve essere tempestivamente preallertato e coinvolto in PS.

3.3 Back-transport. Decentralizzazione da Hub a Spoke.

Ai fini del presente documento, si definisce back-transport l’eventuale trasporto di rientro del paziente dal centro di livello superiore ad uno di livello inferiore.

E’ fortemente raccomandato che il paziente, superata la fase acuta o con il venir meno dell’esigenze assistenziali di competenza dell’Hub del P.O. di Chieti, possa essere trasferito in totale sicurezza al centro Spoke di provenienza della rete, al fine di evitare criticità organizzativo-assistenziali legate alla compressione della occupazione dei posti letto nel centro Hub. Il trasferimento è subordinato alla verifica da parte del centro trasferente delle disponibilità di posti letto e dell’idoneità della struttura in rapporto alle necessità cliniche e assistenziali del paziente.

In conformità alle indicazioni contenute nell’Intesa Stato-Regioni del 24 gennaio 2018, si considera dimissibile dalla Terapia Intensiva Cardiologica il paziente che non presenta più le condizioni comprese nei criteri di ammissione e che, secondo il giudizio clinico, non necessita di monitoraggio o trattamento intensivo. Il paziente, dopo la fase di ricovero in Terapia Intensiva Cardiologica, deve completare il ricovero in una degenza cardiologica dell’Hub o dell’ospedale Spoke di riferimento territoriale al fine di concludere l’iter diagnostico-terapeutico. La tempistica deve essere adeguata alle condizioni cliniche e ad al profilo di rischio del paziente. Se non tutte le problematiche cliniche sono risolte e/o il paziente è a rischio elevato, il passaggio al territorio deve essere preceduto da un periodo adeguato in centri intermedi di riabilitazione cardiaca specialistica, riabilitazione generale-geriatrica/lungodegenza riabilitativa e cure subacute.

Procedura N.1: Rientro di paziente da Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica del P.O. di Chieti a Terapia Intensiva di un P.O. sede di UTIC

Il medico della Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica del P.O. di Chieti contatta telefonicamente la Terapia Intensiva del Presidio di rete inviante o competente per il territorio di residenza del paziente per proseguire il percorso assistenziale, formalizzando successivamente la richiesta via fax, verificata la disponibilità del posto letto libero.
La Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica del P.O. di Chieti, una volta acquisita la disponibilità della Terapia Intensiva accettante, comunica alla CO unica interaziendale 118 la necessità di attivare il back-transport. Il medico responsabile del trasporto è il medico Anestesista Rianimatore del centro Hub, che produce per il reparto di rientro tutta la documentazione clinica, a garanzia del piano di continuità assistenziale.
La Terapia Intensiva ricevente, all’atto di accettazione del trasferimento del paziente, provvede ad aggiornare tempestivamente il Cruscotto per la gestione informatizzata dei posti letto (DGR 602/2017).

Procedura N.2: Rientro di paziente da Terapia Intensiva di Hub cardiochirurgico a UTIC Spoke

Il medico della Terapia Intensiva del P.O. di Chieti contatta telefonicamente la UTIC del Presidio inviante della rete interaziendale o competente per il territorio di residenza del paziente per proseguire il percorso assistenziale, formalizzando successivamente la richiesta via fax. Sarà cura del responsabile dell’U.O. inviante produrre una relazione scritta contenente la motivazione clinica al back-transport ed il piano di continuità assistenziale.
La Terapia Intensiva del P.O. di Chieti, una volta acquisita la disponbilità della UTIC accettante, contatta la CO unica interaziendale 118 per attivare il back-transport. Il medico responsabile del trasporto è il medico dell’Emergenza Territoriale 118 o il medico Anestesista Rianimatore per i pazienti in classe IV e V di Eherenwerth, ai sensi del DCA 95/2015.
La UTIC ricevente, che si accorda per prendere in carico il ricovero, provvede ad aggiornare il Cruscotto per la gestione informatizzata dei posti letto (DGR 602/2017).

L’accoglimento di un back-transport ha la precedenza su un ricovero elettivo della U.O. ricevente.

DISPOSIZIONI

PER I PROTOCOLLI DI INTEGRAZIONE FUNZIONALE TRA I P.O. DI CHIETI E PESCARA PER LE FUNZIONI DI DEA DI II LIVELLO.

POLITRAUMA/TRAUMA MAGGIORE

Definizione

I traumi rappresentano la prima causa di morte e di invalidità permanente nei Paesi occidentali nei soggetti al di sotto dei 45 anni. E’ statisticamente dimostrato che un corretto inquadramento e trattamento del politraumatizzato, nella fase di primo soccorso sul territorio e nella fase intraospedaliera precoce, concorre a ridurre sia la mortalità che la gravità e la frequenza delle complicanze.

La prognosi è influenzata dalle modalità con cui vengono prestate le cure iniziali, particolarmente nella cosiddetta “GOLDEN HOUR – ora d’oro” dal momento della presa in carico del paziente sul territorio dal 118, o dall’ingresso in Pronto Soccorso del paziente che arrivi con mezzo proprio. Nel soccorso al paziente politraumatizzato è necessario quindi agire rapidamente ed efficacemente, pur se in condizioni logistiche spesso difficili.

In Abruzzo, da una rilevazione condotta dalla ASR sono stati rilevati 9030 ricoveri politrauma/trauma maggiore, di cui nei rispettivi presidi ospedalieri: 1780 a Pescara, 880 a Chieti, 955 a Lanciano ,740 a Vasto (File SDO 2016).

Rete Politrauma/Trauma Maggiore

In conformità all’Intesa Stato-Regioni del 24/01/2018 (Rep. Atti n. 14/CRS), la rete clinico assistenziale per il trauma è un modello organizzativo che deve assicurare la presa in carico dei pazienti, mettendo in relazione, con modalità formalizzate e coordinate, professionisti, strutture e servizi che erogano interventi sanitari e socio-sanitari di tipologie e livelli diversi nel rispetto della continuità assistenziale e dell’appropriatezza clinica e organizzativa. In questa ottica, le Aziende Sanitarie coinvolte devono mettere a sistema una solida infrastruttura informatica orientata ad un teleconsulto rapido ed efficiente, che consente di colloquiare a distanza con le varie figure specialistiche. Pertanto è fatto obbligo alle Aziende Sanitarie di migliorare l’efficienza del collegamento operativo tra i nodi della rete anche con il supporto tecnologico telediagnostico, per l’invio di immagini e consultazione.

Con il DCA 79/2016 è stata definita la rete Politrauma/Trauma Maggiore.

Nella tabella sottostante viene schematizzato l’assetto organizzativo della rete per il Politrauma/Trauma Maggiore nelle ASL di Lanciano-Vasto-Chieti e Pescara.

ASL	CTS	CTZ	PST
ASL LANCIANO-VASTO-CHIETI		OSPEDALE SS. ANNUNZIATA-CHIETI	OSPEDALE RENZETTI-LANCIANO
ASL LANCIANO-VASTO-CHIETI		OSPEDALE SS. ANNUNZIATA-CHIETI	OSPEDALE S.PIO DA PIETRELCINA-VASTO
ASL PESCARA	OSPEDALE DELLO SPIRITO SANTO-PESCARA

Ambiti di applicazione

Tutti i pazienti con politrauma/trauma maggiore che accedono al sistema di soccorso interaziendale delle ASL di Pescara e Lanciano-Vasto-Chieti, recependo le seguenti definizioni:

Politraumatizzato: si definisce politraumatizzato un soggetto che, a seguito di azioni traumatiche di vario genere, presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei (cranio, rachide, torace, addome, bacino, arti) con eventuali possibili compromissioni delle funzioni respiratoria e/o circolatoria.
Trauma maggiore: Per la definizione di trauma maggiore si prende come riferimento la ISS (Injurity Severity Score) in cui viene definita “trauma maggiore” quella condizione caratterizzata dalla presenza di uno o più criteri clinici o di contesto, che permettono di individuare una classe di pazienti che hanno un’alta probabilità di presentare lesioni configurabili come trauma grave.

Sul luogo dell’evento non è possibile calcolare l’ISS, quindi il riconoscimento del trauma maggiore si basa su criteri di triage che valutano diversi aspetti: clinici, situazionali/di contesto e criteri di rischio individuali (ad es. gravidanza, grande obesità, diabete in terapia insulinica, etc.).

Criteri clinici
	ADULTI	BAMBINI
Glasgow Coma Scale	< 13	Alterato
Pressione arteriosa sistolica	< 90 mm Hg (adulto)	riempimento capillare>2sec
Frequenza Respiratoria	< 10 o > 29	<15 o>40
Score	RTS < 11	PTS < 9
Ferite penetranti a torace, addome, collo, pelvi, testa /collo, inguine Trauma da schiacciamento torace/addome Lembo mobile costale Frattura di 2 o più ossa lunghe prossimali Frattura cranica infossata Frattura di bacino sospetta instabile Lesione neurologica con paralisi dell’arto Trauma associato ad ustioni di 2°-3° grado > 15% superficie corporea Ustioni 2°-3° grado > 30% superficie corporea Ustioni di qualsiasi grado interessanti le vie aeree Ustioni da elettricità/Fulmine Ustioni Chimiche Trauma al rachide con deficit neurologico (anche sospetto) Amputazione prossimale sopra il polso o caviglia
Criteri situazionali/di contesto
Caduta da > 5 metri Pedone urtato da veicolo e proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto Arrotamento Deformazione lamiere veicolo > 50 cm. Intrusione lamiere nell’abitacolo > 30 cm. (lato paziente) o 40 cm. (lato opposto) Precipitazione veicolo > 3 m. Cappottamento autoveicolo Occupante del veicolo proiettato all’esterno Ciclista/motociclista proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto Presenza di soggetto deceduto per l’impatto nello stesso veicolo Necessità di estricazione prolungata

Ulteriori criteri clinico anatomici di gravità per la centralizzazione del trauma, utili al Trauma Team, sono:

Trauma cranico

GCS<9 (o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni)
Segni neurologici focali
Fratture affondate
Trauma penetrante

Trauma volto e collo

Trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori e/o vie aeree a rischio

Trauma vertebrale

Trauma midollare (paraparesi/plegia)

Trauma toracico

Trauma penetrante
Lesioni toraciche chiuse complesse
Volet costale da sottoporre a terapia chirurgica
Rottura di trachea e lacerazione dell’esofago

Fase Pre-Ospedaliera

2.1 Arrivo autonomo del paziente con Politrauma/Trauma Maggiore

Il medico del P.S. di P.O. non ricompreso nella rete trauma o del PPI provvede ad una prima stabilizzazione del paziente ed esegue una valutazione primaria per evidenziare lo stato di gravità dell’infortunato.

Attiva tramite la CO 118 il trasporto secondario urgente indifferibile con mezzo di soccorso avanzato presso il CTZ di Chieti o il CTS di Pescara, sulla base delle necessità cliniche del paziente.

La CO 118 avvisa immediatamente il medico di P.S. della struttura ricevente che, a sua volta, pre-allerta il Trauma Team prima dell’arrivo del paziente in P.S. mediante il “codice trauma”.

I PST di Lanciano e Vasto (par. 8.2.2.1, Allegato 1 DM 70/2015) garantiscono, prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore, il trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni con instabilità cardio-respiratoria.

2.2 Trasporto primario da parte del 118 e individuazione del Presidio di afferenza

Il Dipartimento interaziendale e la CO 118 unica devono condividere e definire i protocolli operativi che consentano di effettuare un filtro adeguato dei pazienti con sospetto trauma maggiore e l’invio dei mezzi di soccorso/dispatch adeguati che possano intervenire in modo tempestivo per iniziare il trattamento clinico e prevenire l’evoluzione delle lesioni e, utilizzando le parole chiave, effettuare il trasferimento nella struttura CTS o CTZ considerata più appropriata per il paziente. Nella fase pre-ospedaliera la CO 118, unica interaziendale, riveste un ruolo fondamentale nella ricezione dell’allarme sanitario. Pertanto, è fondamentale l’adozione di protocolli per il “codice trauma” che richiedano l’attivazione del Trauma Team prima che il paziente arrivi in P.S.. I servizi ospedalieri devono essere preallertati e pronti ad erogare le prestazioni necessarie immediatamente dopo l’arrivo in ospedale, in quanto il pre-allertamento consente di ridurre drasticamente i tempi diagnostici, di definire il livello assistenziale necessario, l’organizzazione della Sala Operatoria e/o del posto letto in Rianimazione-Terapia Intensiva, nonchè di organizzare trasferimenti da Rianimazione-Terapia Intensiva Hub a Rianimazione-Terapia Intensiva Spoke di altri pazienti.

Trattandosi peraltro di pazienti “critici” ai quali va garantito un livello appropriato di assistenza in continuità di cure (intensive ma anche anestesiologiche), l’Anestesista Rianimatore deve essere precocemente allertato e coinvolto nel Trauma Team in PS, anche per valutare la necessità di trasporto secondario e/o di trasferimento di altri ricoverati in Rianimazione-Terapia Intensiva secondo criteri di priorità.

All’arrivo sul posto del personale del 118 viene effettuata la valutazione primaria seguendo la sequenza A-B-C-D-E secondo la quale sono:

considerati i parametri vitali (attività respiratoria, circolatoria, stato neurologico);
individuate e controllate emorragie;
ricercati segni di lesioni e fratture;
identificati traumi, anche sospetti, a carico di organi viscerali.

Sono da prendere in considerazione i target pressori come parametri di criticità dei traumatizzati:

Trauma cranico PAS ≥ 110 mmHg
Trauma cranico penetrante PAS = 70 mmHg
Trauma midollare PAS ≥ 110 mmHg
Traumi chiusi toraco-addominali senza trauma cranico PAS = 90 mmHg
Lesioni penetranti torace ed addome PAS = 70 mmHg

Questa valutazione può portare ai seguenti scenari possibili:

Accesso all’ospedale più vicino, in caso di instabilità emodinamica del paziente e di situazione non risolvibile dal team territoriale 118;
Centralizzazione diretta verso il CTS del P.O. di Pescara o il CTZ del P.O. di Chieti, secondo i criteri sottoelencati.

Lesioni da centralizzare in CTS (P.O. Pescara):

Trauma cranico;
Trauma toracico;
Traumi ortopedici (politrauma e trauma pelvico);
Trauma vertebro-midollare;
Trauma massiccio facciale e ORL;
Ustioni;
Avvelenamenti;
Trauma pediatrico < 14 anni;
Trauma vascolare addominale e/o periferico.

Lesioni da centralizzare in CTZ (P.O. Chieti):

Trauma cardiaco e vascolare toracico;
Trauma toracico;
Traumi ortopedici (tranne trauma pelvico);
Trauma vascolare periferico;
Trauma pediatrico > 14 anni;
Trauma oculare perforante (Centro Traumatologico Regionale per l’Oftalmologia, ai sensi della L.R. n. 4 del 04/02/2013).

La Risposta Ospedaliera

La fase ospedaliera interaziendale è costituita da:

Il CTS individuato nel P.O. di Pescara, che garantisce H24 il trattamento, in modo definitivo, di tutte le lesioni salvo i traumi con indicazioni al trattamento cardiochirurgico indirizzati al P.O. di Chieti ed è connesso funzionalmente anche attraverso il coordinamento della CO del sistema 118 con il Centro Grandi ustioni, Centro Antiveleni, Centro per il trattamento delle Amputazioni traumatiche e Microchirurgia di Regioni limitrofe.
Il CTZ individuato nel P.O. di Chieti, che garantisce il trattamento in modo definitivo di tutte le lesioni tranne quelle connesse con alcune alte specialità, in modalità H24, con il ruolo di Spoke rispetto a Pescara, ma di Hub per i PST di Lanciano e Vasto. Il P.O. di Chieti svolge, inoltre, la funzione di Hub per i traumi con indicazioni al trattamento cardiochirurgico.
I PST individuati nei PP.OO. di Lanciano e Vasto, che garantiscono il trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni potenzialmente pericolose per la sopravvivenza del paziente prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore.

3.1 Attivazione del trasporto secondario urgente indifferibile: indicazioni operative

Qualora vi siano indicazioni al trasferimento urgente presso il CTS di Pescara o il CTZ di Chieti ed il paziente sia stabile e trasportabile, il medico del PST inviante dispone e organizza il trasferimento, attivando la CO 118 con richiesta urgente, allegando tutta la documentazione clinica del paziente con immagini diagnostiche, consulenze specialistiche e referti, fornendo il proprio nominativo e recapito telefonico per ogni successivo chiarimento.

Il 118 provvede a fornire nel più breve tempo possibile il mezzo di soccorso avanzato con il personale idoneo, valutando il rischio prevedibile per i trasferimenti intra ed extraospedalieri secondo le Raccomandazioni SIAARTI (2012: Classi modificate da Eherenwert) e la raccomandazione C17 del Ministero della Salute. Ne consegue che il comportamento da tenere varia in funzione delle condizioni di ogni singolo paziente, in particolare per quanto riguarda l’attribuzione del corretto team di trasporto. I trasporti secondari urgenti non differibili sono quelli il cui ritardo nel trasporto può compromettere la prognosi quod vitam et valetudinem.

Il trasporto può rendersi necessario in un momento di potenziale instabilità delle condizioni cliniche del paziente, che potrà pertanto essere esposto a rischi ulteriori oltre a quelli legati alla patologia di base. La sicurezza clinica va garantita con un’accurata organizzazione del trasferimento, con l’attenta valutazione e preparazione del paziente, predisponendo l’accompagnamento a cura di personale sanitario competente e con mezzi adeguatamente equipaggiati in relazione agli specifici rischi.

Nel caso di trasporto di paziente ricoverato o comunque presente in strutture diverse dalla Terapia Intensiva, deve essere richiesta la consulenza valutativa all’Anestesista Rianimatore per il trasferimento, lo stesso valuterà le condizioni cliniche del paziente e lo stato di acuzie allo scopo di confermare o meno le condizioni di “paziente critico”. Se confermata l’indicazione al trasporto specialistico protetto, ovvero trasferimento secondario con Anestesista Rianimatore a bordo, questi dovrà verificare la disponibilità di tutta la documentazione sanitaria. Se viene esclusa tale indicazione, l’Anestesista Rianimatore annoterà in cartella clinica la “non indicazione all’accompagnamento specialistico” motivata dall’assenza dei criteri di criticità e demanderà al medico dell’U.O. inviante l’attivazione tramite CO 118 del trasporto con mezzo di soccorso avanzato con medico a bordo e la conseguente responsabilità della definizione del livello differente di accompagnamento, nel rispetto delle indicazioni del DCA 95/2015.

Il medico del PS del CTS di Pescara o del CTZ di Chieti che accetta il trasferimento del paziente deve farsi carico dell’allerta del Trauma Team prima dell’arrivo del paziente, una volta allertato dalla CO 118, a sua volta.

3.2 Back-transport. Decentralizzazione da Hub a Spoke.

Ai fini del presente documento, si definisce back-transport l’eventuale trasporto di rientro del paziente dal centro di livello superiore ad uno di livello inferiore.

E’ fortemente raccomandato che il paziente, superata la fase acuta o con il venir meno dell’esigenze assistenziali di competenza del CTS di Pescara o CTZ di Chieti, sia trasferito in totale sicurezza al centro di provenienza della rete, al fine di evitare criticità organizzativo-assistenziali legate alla compressione della occupazione dei posti letto nel CTS, nel CTZ e nelle relative UU.OO. Intensive o meno. Il trasferimento è subordinato alla verifica da parte del centro trasferente delle disponibilità di posti letto e dell’idoneità della struttura ricevente in rapporto alle necessità cliniche e assistenziali del paziente.

Procedura N.1: Rientro di paziente dal CTS di Pescara alle UU.OO. degli ospedali di invio o competenti per residenza del paziente

Il medico dell’U.O. in cui è ricoverato il paziente, verificato il venir meno delle esigenze assistenziali di competenza del CTS, contatta telefonicamente l’U.O. del presidio di rete inviante o competente per il territorio di residenza del paziente per proseguire il percorso assistenziale, formalizzando successivamente la richiesta via fax, verificata la disponibilità del posto letto libero.
La U.O. in cui è ricoverato il paziente, una volta acquisita la disponibilità della U.O. accettante, comunica alla CO unica interaziendale 118 la necessità di attivare il back-transport. Il medico responsabile del trasporto è il medico dell’Emergenza Territoriale 118 o il medico Anestesista Rianimatore per i pazienti in classe IV e V di Eherenwerth, ai sensi del DCA 95/2015.
La U.O. ricevente, all’atto di accettazione del trasferimento del paziente, provvede ad aggiornare tempestivamente il Cruscotto per la gestione informatizzata dei posti letto (DGR 602/2017).

Procedura N.2: Rientro di paziente da Terapia Intensiva del CTS di Pescara a Terapia Intensiva degli ospedali di invio o competenti per residenza del paziente

Il medico della Terapia Intensiva del P.O. di Pescara contatta telefonicamente la Terapia Intensiva del Presidio di rete inviante o competente per il territorio di residenza del paziente per proseguire il percorso assistenziale, formalizzando successivamente la richiesta via fax, verificata la disponibilità del posto letto libero.
La Terapia Intensiva del P.O. di Pescara, una volta acquisita la disponibilità della Terapia Intensiva accettante, comunica alla CO unica interaziendale 118 la necessità di attivare il back-transport. Il medico responsabile del trasporto è il medico Anestesista Rianimatore del CTS di Pescara, che produce per il reparto di rientro tutta la documentazione clinica, a garanzia del piano di continuità assistenziale.
La Terapia Intensiva ricevente, all’atto di accettazione del trasferimento del paziente, provvede ad aggiornare tempestivamente il Cruscotto per la gestione informatizzata dei posti letto (DGR 602/2017).

Procedura N.3: Rientro di paziente da Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica del CTZ del P.O. di Chieti a Terapia Intensiva di un P.O. sede di UTIC

Il medico della Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica del P.O. di Chieti contatta telefonicamente la Terapia Intensiva del Presidio di rete inviante o competente per il territorio di residenza del paziente per proseguire il percorso assistenziale, formalizzando successivamente la richiesta via fax, verificata la disponibilità del posto letto libero.
La Anestesia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica del P.O. di Chieti, una volta acquisita la disponibilità della Terapia Intensiva accettante, comunica alla CO unica interaziendale 118 la necessità di attivare il back-transport. Il medico responsabile del trasporto è il medico Anestesista Rianimatore del centro Hub, che produce per il reparto di rientro tutta la documentazione clinica, a garanzia del piano di continuità assistenziale.
La Terapia Intensiva ricevente, all’atto di accettazione del trasferimento del paziente, provvede ad aggiornare tempestivamente il Cruscotto per la gestione informatizzata dei posti letto (DGR 602/2017).

L’accoglimento di un back-transport ha la precedenza su un ricovero elettivo della U.O. ricevente.

DISPOSIZIONI

PER I PROTOCOLLI DI INTEGRAZIONE FUNZIONALE TRA I P.O. DI CHIETI E PESCARA PER LE FUNZIONI DI DEA DI II LIVELLO.

RETE ICTUS

Definizione

L’OMS (Organizzazione Mondiale Sanità) definisce l’ictus come “una improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit delle funzioni cerebrali, localizzati o globali di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto non attribuibile ad altra causa apparente se non vasculopatia cerebrale”.

In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%- 12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d’invalidità.

L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15%-20% e le emorragie subaracnoidee circa il 3%.

In Abruzzo, da una rilevazione condotta dalla ASR, per l’annualità 2016, sono stati rilevati 3598 ricoveri per ictus, di cui 2517 di ictus ischemico e 1081 di ictus emorragico. Nel bacino territoriale afferente alla Rete Interaziendale di Pescara-Chieti si rilevano 1887 dimissioni per ictus, di cui 1300 per ictus ischemico e 587 per ictus emorragico (Fonte dati: SDO 2016).

Rete Ictus

In attuazione del DM 70/2015 che definisce gli standard delle Stroke Unit (Unità ospedaliere di trattamento per i pazienti con ictus), il modello organizzativo della Regione Abruzzo è quello di una rete di intervento territoriale coordinato dal servizio di Emergenza del 118 a cui si affianca una rete ospedaliera organizzata su due livelli:

Stroke Unit di II livello;
Stroke Unit di I livello.

Denominazione	Neurologia	Neurochirurgia	Radiologia Interventistica	Chirurgia Vascolare	Ruolo nella Rete Stroke
P.O. Spirito Santo – Pescara	SI	SI	SI	SI	Stroke Unit di II livello
P.O. SS. Annunziata – Chieti	SI			SI	Stroke Unit di I livello
P.O. Renzetti – Lanciano	SI				Stroke Unit di I livello
P.O. S. Pio da Pietrelcina – Vasto	SI				Stroke Unit di I livello

L’obiettivo di protocolli condivisi per l’integrazione funzionale di un DEA di II livello è assicurare un modello organizzativo che deve mettere in relazione, con modalità formalizzate e coordinate, professionisti, strutture e servizi. Pertanto è fatto obbligo alle Aziende Sanitarie di effettuare il collegamento operativo tra le Stroke Unit di I e II livello anche con il supporto tecnologico telediagnostico, per l’invio di immagini e consultazione, secondo quanto stabilito al paragrafo 8.2.3 del DM 70/2015.

In ottemperanza all’Intesa Stato Regioni del 24 gennaio 2018 (Rep. atti n. 14 CSR), le Aziende Sanitarie devono assicurare che la Telemedicina e i dati informativi siano condivisi tra tutti i punti della Rete (condivisioni neuroimmagini e dati di interesse clinico) e con il Sistema di emergenza-urgenza 118. In questa ottica, le Aziende Sanitarie coinvolte devono mettere a sistema una solida infrastruttura informatica orientata ad un teleconsulto rapido ed efficiente, che consente di colloquiare a distanza con le varie figure specialistiche.

Inoltre, in ogni P.O. sede di Stroke Unit di I livello deve essere costituito un Ictus Team composto da: medico di PS, anestesista-rianimatore, medico di Stroke Unit e radiologo.

Ambiti di applicazione

Le emergenze-urgenze neurologiche sono rappresentate da:

ictus ischemico.

Le emergenze-urgenze neurochirurgiche (ad esclusione delle lesioni traumatiche, oggetto di separato percorso di integrazione interaziendale), sono rappresentate da:

Ictus emorragico (ematomi cerebrali spontanei (ICH) con indicazione ad evacuazione chirurgica, ematomi cerebrali con indicazione a misurazione della pressione endocranica, emorragia subaracnoidea (ESA) e malformazioni arterovenose (MAV), ematoma subdurale spontaneo, emorragia sottotentoriale).

Fase Pre-Ospedaliera

2.1. Arrivo autonomo del paziente con sospetto ictus in PS sprovvisto di Stroke Unit o in PPI

Il medico del PS o del PPI, una volta valutate le condizioni cliniche del paziente, attiva tramite la CO 118 il trasporto secondario urgente indifferibile con mezzo di soccorso avanzato presso il P.O. provvisto di Stroke Unit.

La CO 118 avvisa immediatamente il medico di PS della struttura ricevente che, a sua volta, pre-allerta l’Ictus Team prima dell’arrivo del paziente mediante il “codice ictus”.

2.2 Trasporto primario da parte del 118 e individuazione del Presidio di afferenza

Nella fase pre-ospedaliera la CO 118, unica interaziendale, riveste un ruolo fondamentale nella ricezione dell’allarme sanitario poiché deve:

disporre di protocolli scritti di invio dei mezzi di soccorso/dispatch, concordati con gli specialisti neurologi che identifichino le parole chiave correlate alle situazioni di rischio;
rilevare l’età del paziente e il momento di insorgenza dell’ictus, in modo da prevedere o eventualmente escludere la possibilità di praticare una trombolisi;
provvedere all’immediato allertamento del medico di PS della struttura ricevente.

E’ fondamentale l’adozione di protocolli per il “codice ictus” che prevedano l’attivazione dell’Ictus Team prima che il paziente arrivi in PS. I servizi ospedalieri, in particolare la Neurologia e la Radiologia, devono essere preallertati e pronti ad erogare le prestazioni necessarie immediatamente dopo l’arrivo in ospedale, in quanto il pre-allertamento consente di ridurre drasticamente i tempi diagnostici; da valutare di caso in caso, in base alla “criticità” del paziente, la necessità di coinvolgere l’Anestesista Rianimatore, soprattutto se prevista assistenza peri-procedurale e/o al trasporto.

Il personale del 118, sia delle centrali operative che dei mezzi di soccorso, deve adottare protocolli e procedure condivise e validate.

La scelta del P.O. di afferenza viene effettuata in base alla valutazione delle condizioni cliniche del paziente. Questa valutazione può portare ai seguenti scenari possibili:

Accesso all’ospedale più vicino, in caso di instabilità emodinamica del paziente e di situazione non risolvibile dal team territoriale 118;
Centralizzazione diretta verso Stroke Unit.

La risposta ospedaliera

La risposta ospedaliera interaziendale si basa sui P.O. afferenti alla rete per lo Stroke, secondo quanto stabilito dal DCA 79/2016.

La Fase Ospedaliera interaziendale pertanto è costituita da:

Stroke Unit di II livello localizzata nel Presidio Ospedaliero di Pescara,
Stroke Unit di I livello localizzati nei Presidi Ospedalieri di Chieti, Lanciano e Vasto.

3.1 Ictus ischemico

Procedura 1: Ictus in PS dei Presidi Ospedalieri di Lanciano, Vasto e Chieti (sede di Stroke Unit di I livello)

Nel PS della rete ictus vengono richieste TC cerebrale e valutazione neurologica ed in caso di indicazione a trombolisi sistemica si provvederà al ricovero in Stroke Unit dove verrà effettuato il trattamento trombolitico.

In caso di mancata risposta al trattamento trombolitico sistemico o di Ictus non eleggibile a trombolisi sistemica, ma nei tempi per eseguire una trombectomia meccanica, nel P.O. di Chieti si effettuerà angioTC cerebrale e TC perfusione per valutare, congiuntamente al Radiologo e al Radiologo interventista della Stroke Unit del P.O. di Pescara, l’indicazione a trombectomia meccanica. Nei PP.OO. di Lanciano e di Vasto il Neurologo della Stroke prende contatto con il Radiologo interventista del P.O. di Pescara per valutare se effettuare in sede angioTC con supporto tecnologico telediagnostico o inviare direttamente il paziente. In caso di conferma alla indicazione ad effettuare la trombectomia meccanica il Neurologo attiva la CO 118 per il trasporto secondario urgente indifferibile e il Radiologo interventista dell’Ospedale di Pescara, struttura ricevente, ha la responsabilità di pre-allertare il Team Neurovascolare, che include il medico del PS e l’Anestesista Rianimatore. L’attivazione del Team Neurovascolare al completo è importante sia per garantire il migliore trattamento che per agevolare il percorso, allestendo il posto letto, qualora non disponibile, sia nella Stroke Unit di II livello che nella Terapia Intensiva Hub a seconda di dove sia indicato che il paziente prosegua la degenza fino alla stabilizzazione del quadro clinico.

Terminata la fase specialistica, il paziente potrà essere ritrasferito presso la Stroke Unit di provenienza, previ accordi con il medico di tale struttura (e, nel caso di pazienti che ne abbiano indicazione, in Terapia Intensiva Spoke).

Procedura 2: Ictus in PS del Presidio Ospedaliero di Pescara (sede di Stroke Unit di II livello)

Ictus ischemico eleggibile a trombolisi sistemica

Nel PS della Rete Ictus vengono richieste TC cerebrale e valutazione neurologica ed in caso di indicazione a trombolisi sistemica si procede al ricovero urgente in Stroke Unit dove verrà effettuato il trattamento trombolitico, pre-allertando contemporaneamente il Radiologo interventista. In caso di mancata risposta al trattamento trombolitico, il neurologo della Stroke attiverà nel più breve tempo possibile l’intervento del radiologo interventista e verranno eseguite angioTC cerebrale e TC perfusione per la valutazione alla indicazione a trombectomia meccanica.

Il pre-allertamento dell’Anestesista Rianimatore è indispensabile per definire l’indicazione al trattamento intensivo post-procedurale e l’eventuale ricovero in Terapia Intensiva, quando appropriato prima del trasferimento in Stroke Unit (ad esempio dopo anestesia generale quando via aerea e ventilazione non siano sicure, quando sia necessario monitoraggio di livello II o III), o per trasferimenti in condizioni critiche.

Ictus ischemico non eleggibile a trombolisi sistemica, ma nei tempi per eseguire una trombectomia meccanica.

Nel PS della Rete Ictus vengono richieste con urgenza valutazione neurologica, TC cerebrale, angioTC cerebrale e TC perfusione e viene attivato il Radiologo interventista e, per suo tramite, il Team Neurovascolare per indicazione ed effettuare trombectomia meccanica.

3.2 Ictus emorragico

Procedura 1: Ictus in PS dei Presidi Ospedalieri di Lanciano, Vasto e Chieti (sede di Stroke Unit di I livello).

Nel PS della Rete Ictus vengono richieste TC cerebrale e valutazione neurologica. In caso di ictus emorragico, il Neurologo della Stroke Unit di I livello prende immediati contatti con il Radiologo interventista e/o il Neurochirurgo del P.O. di Pescara, inviando immagini per via telematica, per valutazione congiunta di eventuale indicazione a trattamento endovascolare o chirurgico. Se c’è indicazione a tali procedure, il Neurologo contatta telefonicamente la CO 118 per il trasporto secondario urgente indifferibile e il Radiologo interventista dell’Ospedale di Pescara pre-allerta il Team Neurovascolare. che include il medico del PS e l’Anestesista Rianimatore per garantire, quando necessario, intensità assistenziale dopo l’intervento.

Terminato il trattamento neurochirurgico e l’appropriato periodo post-operatorio stabilito dallo specialista, il paziente, dovrà essere ritrasferito presso la ASL di pertinenza, preferibilmente al P.O. di provenienza, per evitare congestione dell’Hub e proseguire il percorso assistenziale e/o in attesa di posto letto in riabilitazione.

E’ opportuno il contatto telefonico con il medico della U.O. accettante, nonchè riportare nella lettera di dimissione e consegna clinica tutte le indicazioni utili a garantire la continuità assistenziale e il contenimento dei rischi.

Procedura 2: Ictus in PS del Presidio Ospedaliero di Pescara (sede di Stroke Unit di II livello)

Il medico del PS, preallertato dalla CO 118, attiva il Team Neurovascolare.

Se il paziente è stabile, in caso di assenza di indicazione a trattamento in Neurochirurgia, verrà effettuato il ricovero in Stroke Unit; in caso di indicazione a trattamento neurochirurgico, il paziente verrà ricoverato in Neurochirurgia, per intervento. I pazienti con GCS ≤ 8 verranno ricoverati in Terapia Intensiva.

In mancanza di posti letto presso il P.O. di Pescara, il paziente con ictus emorragico senza indicazione a trattamento neurochirurgico e a basso rischio di deterioramento, potrà essere trasferito presso Stroke Unit del P.O. di Chieti.

3.3 Attivazione del trasporto secondario urgente indifferibile: indicazioni operative

Qualora vi siano indicazioni al trasferimento urgente presso il P.O. di Pescara ed il paziente sia stabile e trasportabile, il medico della Stroke Unit di I livello dispone e organizza il trasferimento, fornendo al 118 la richiesta con il quadro clinico, allegando immagini diagnostiche, consulenze specialistiche e referti, fornendo il proprio nominativo e recapito telefonico per ogni successivo chiarimento.

Il 118 provvede a fornire nel più breve tempo possibile il mezzo di soccorso con il personale idoneo in base al caso specifico, secondo la classificazione delle classi di rischio sulla base dei criteri raccomandati per i trasferimenti intra ed extraospedalieri (Raccomandazioni SIAARTI 2012: Classi modificate da Eherenwert; Raccomandazione C17 del Ministero della Salute). Ne consegue che il comportamento da tenere varia in funzione delle condizioni di ogni singolo paziente, in particolare per quanto riguarda l’attribuzione del corretto team di trasporto. Per l’identificazione del livello di trattamento e delle competenze necessarie durante il trasporto, si identificano, sulla base delle classi precedentemente indicate, i criteri per la scelta dell’equipaggio di accompagnamento. I trasporti secondari urgenti non differibili sono quelli il cui ritardo nel trasporto può compromettere la prognosi quod vitam et valetudinem. Il medico responsabile del trasporto è il medico dell’Emergenza Territoriale 118 o il medico Anestesista Rianimatore per i pazienti in classe IV e V di Eherenwerth. Il trasporto può rendersi necessario in un momento di potenziale instabilità delle condizioni cliniche del paziente che potrà pertanto essere esposto a rischi ulteriori oltre a quelli legati alla patologia di base. I rischi possono essere minimizzati con un’accurata organizzazione del trasferimento, con un’attenta preparazione clinica del paziente, con l’accompagnamento di personale sanitario qualificato e con un adeguato equipaggiamento tecnico.

Nel caso di trasporto di paziente ricoverato o comunque presente in strutture diverse dalla Terapia Intensiva, per il quale viene richiesta la consulenza valutativa all’Anestesista Rianimatore per il trasferimento, lo stesso valuterà le condizioni cliniche del paziente e lo stato di acuzie allo scopo di confermare o meno le condizioni di “paziente critico”. Se confermata l’indicazione al trasporto specialistico protetto, ovvero trasferimento secondario con Anestesista Rianimatore a bordo, questi dovrà verificare la disponibilità di tutta la documentazione sanitaria. Se viene esclusa tale indicazione, l’Anestesista Rianimatore annoterà in cartella clinica la “non indicazione all’accompagnamento specialistico” motivata dall’assenza dei criteri di criticità e demanderà al medico dell’U.O. inviante l’attivazione tramite CO 118 del trasporto con mezzo di soccorso avanzato con medico a bordo e la conseguente responsabilità della definizione del livello differente di accompagnamento, nel rispetto delle indicazioni del DCA 95/2015.

Il medico del P.O. di Pescara che accetta il trasferimento del paziente si fa carico dell’allerta del Team Neurovascolare (Neurologi, Neurochirurghi, Anestesisti Rianimatori e Radiologi), prima dell’arrivo del paziente, mentre la CO 118, a sua volta, provvede ad avvisare il referente di turno del PS del P.O. di Pescara, responsabile dell’attivazione del Team.

3.4 Back-transport. Decentralizzazione da Hub a Spoke.

Ai fini del presente documento, si definisce back-transport l’eventuale trasporto di rientro del paziente dal centro di livello superiore ad uno di livello inferiore.

Si raccomanda che il paziente, superata la fase acuta o con il venir meno dell’esigenze assistenziali di competenza dell’Hub del P.O. di Pescara, possa essere trasferito in totale sicurezza al centro Spoke di provenienza della rete, al fine di evitare criticità organizzativo-assistenziali legate alla compressione della occupazione dei posti letto nel centro Hub. Il trasferimento è subordinato alla verifica da parte del centro trasferente delle disponibilità di posti letto e dell’idoneità della struttura in rapporto alle necessità cliniche e assistenziali del paziente.

Procedura N.1: Rientro di paziente da Terapia Intensiva del P.O. di Pescara a Terapia Intensiva di un P.O. sede di Stroke Unit di I livello

Il medico della Terapia Intensiva. del P.O. di Pescara contatta telefonicamente la Terapia Intensiva del Presidio di rete inviante o competente per il territorio di residenza del paziente per proseguire il percorso assistenziale, formalizzando successivamente la richiesta via fax, verificata la disponibilità del posto letto libero.
La Terapia Intensiva del P.O. di Pescara, una volta acquisita la disponibilità della Terapia Intensiva accettante, comunica alla CO unica interaziendale 118 la necessità di attivare il back-transport. Il medico responsabile del trasporto è il medico Anestesista Rianimatore del centro Hub, che produce per il reparto di rientro tutta la documentazione clinica, a garanzia del piano di continuità assistenziale.
La Terapia Intensiva ricevente, all’atto di accettazione del trasferimento del paziente, provvede ad aggiornare tempestivamente il Cruscotto per la gestione informatizzata dei posti letto (DGR 602/2017).

Procedura N.2: Rientro di paziente da Stroke Unit di II livello a Stroke Unit di I livello

Il medico della Stroke Unit del P.O. di Pescara contatta telefonicamente la Stroke Unit di I livello del Presidio inviante della rete interaziendale o competente per il territorio di residenza del paziente per proseguire il percorso assistenziale, formalizzando successivamente la richiesta via fax. Sarà cura del responsabile dell’U.O. inviante produrre una relazione scritta contenente la motivazione clinica al back-transport ed il piano di continuità assistenziale.
La Stroke Unit del P.O. di Pescara, una volta acquisita la disponibilità della Stroke Unit accettante, contatta la CO unica interaziendale 118 per attivare il back-transport. Il medico responsabile del trasporto è il medico dell’Emergenza Territoriale 118 o il medico Anestesista Rianimatore per i pazienti in classe IV e V di Eherenwerth, ai sensi del DCA 95/2015.
La Stroke Unit ricevente, che si accorda per prendere in carico il ricovero, provvede ad aggiornare il Cruscotto per la gestione informatizzata dei posti letto (DGR 602/2017).

L’accoglimento di un back-transport ha la precedenza su un ricovero elettivo della U.O. ricevente.

TABELLA A

STANDARD DISCIPLINE in Rapporto ai Bacini di utenza. DEA interaziendale II livello

Disciplina o specialità clinica (DM 70/15)	Codice Disciplina (Modelli HSP 12 e 13 -D.M. 5.12.06)	Bacino Massimo	Bacino Minimo	N. Strutture minimo	N. Strutture massimo	N. UOC pubbliche secondo programmazione regionale (DCA 79/16)	N. Punti di Erogazione nella Rete Privata	N. UOC pubbliche nella Regione Abruzzo secondo Atti Aziendali	N. UOC pubbliche nei PP.OO. Chieti-Pescara secondo Atti Aziendali
Cardiologia	08	0.30	0.15	4	9	9		9	2
UTIC	50	0.30	0.15	4	9	0		1	1
Cardiochirurgia	07	1.20	0.60	1	2	2		2	1
Chirurgia Pediatrica	11	2.50	1.50	1	1	1		1	1
Chirurgia Toracica	13	1.50	0.80	1	2	2		2	1
Chirurgia Vascolare	14	0.80	0.40	2	3	3		3	1
Gastroenterologia	58	0.80	0.40	2	3	3		2	1
Neurochirurgia	30	1.20	0.60	1	2	2		3	1
Terapia Intensiva Neonatale	73	1.20	0.60	1	2	2		2	1
Neonatologia	62	1.20	0.60	1	2	0		1	*
Radiologia	69	0.30	0.15	4	9	6		7	2
Servizio Trasfusionale		0.30	0.15	4	9	4		4	2
Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza	51	0.30	0.15	4	9	7		7	2
Chirurgia Generale	09	0.20	0.10	7	13	11	4	11	3
Ortopedia e Traumatologia	36	0.20	0.10	7	13	10	4	10	2
Neurologia	32	0.30	0.15	4	9	7	1	7	2
Terapia Intensiva	49	0.30	0.15	4	9	8		9	2

*UOSD dal 01/07/2018

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