L’emergenza di questi giorni ci porta a riflettere sullo stato dell’organizzazione della sanità in Italia, le luci e le ombre del nostro sistema. Del resto le vicende dell’Ospedale San Massimo di Penne sono emblematiche delle tante ombre che si sono man mano ingigantite. Per capire come si è arrivati a questo bisogna fare un passo indietro.

Partiamo dalla Carta Costituzionale (1948), all’interno della quale l’art. 32 primo comma aveva statuito: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti».

Il sistema sanitario italiano, all’epoca e ancora fino alla fine degli anni settanta, si reggeva su un sistema di tipo assicurativo-previdenziale organizzato nelle “mutue” sorte alla fine dell’Ottocento su base volontaria e solidaristica nell’ambito delle società operaie, poi divenute obbligatorie nel corso del Novecento.

In base all’appartenenza a una determinata categoria di lavoratori, gli stessi e i loro familiari fruivano di un’assistenza sanitaria differenziata a seconda della ricchezza della cassa. Esistevano quindi medici specialisti e una moltitudine di enti ospedalieri privati o pubblici, nati quasi tutti come “opere pie” grazie a lasciti di munifici benefattori, convenzionati con una o un’altra cassa mutualistica e anche la natura delle prestazioni erogata dai medesimi soggetti cambiava da caso a caso.

La cura dei cittadini non assicurati sprovvisti di adeguato reddito poteva essere prestata da medici ed enti ospedalieri solo su base caritatevole.

Per quasi trent’anni l’unica novità, certo non indifferente, prodotta dalla norma costituzionale fu quella dell’obbligo per lo Stato di garantire anche ai non abbienti cure gratuite, assicurate prevalentemente nel territorio comunale dai “medici condotti” e in caso di degenza col ricovero nelle strutture ospedaliere pubbliche.

Il sistema fu rivoluzionato con la legge n. 833 del 1978 che introdusse il Servizio Sanitario Nazionale. Tratti principali di questa riforma furono: il finanziamento della sanità pubblica, posto a carico della fiscalità generale; la soppressione delle casse mutualistiche e degli enti ospedalieri pubblici; la creazione delle Unità Sanitarie Locali, concepite come organi di collegamento dei comuni e delle comunità montane, nell’ambito delle quali confluirono gli stabilimenti ospedalieri, gli uffici e i servizi territoriali della sanità, organizzate secondo criteri e obiettivi fissati dallo Stato, quanto alle linee generali, e dalle Regioni attraverso i piani sanitari.

Diventava quindi compito delle USL organizzare tutta l’attività sanitaria, anche di prevenzione, del territorio ed erogare le prestazioni sanitarie mediche, specialistiche, riabilitative, ospedaliere, direttamente o attraverso strutture private convenzionate.

La riforma, che sicuramente aveva rivoluzionato in senso positivo l’organizzazione della salute nel Paese, consentendo una tutela sanitaria omogenea e coerente nei confronti dei cittadini, fu però sottoposta a un ampio processo di revisione, volto a ridimensionare l’ingerenza della politica nella gestione delle USL, governate da “comitati di gestione” rappresentativi delle forze politiche presenti nel territorio, nonché a porre sotto controllo i flussi di spesa, in un momento di grave crisi economica del Paese.

Nacquero così le modifiche introdotte al sistema coi decreti legislativi n. 502 del 1992 e n. 229 del 1999, con le quali si imponeva alle USL, trasformate anche nominalmente in aziende sanitarie, un modello di tipo aziendale fondato su criteri di economicità e si poneva al vertice di esse un direttore generale con funzioni di tipo manageriale, dotato di poteri tipici del privato datore di lavoro.

Esemplarmente, l’art. 3 del decreto legislativo n. 502/92 come modificato dal decreto legislativo n. 229/99 aveva previsto al comma 1-ter che «le aziende sanitarie sono tenute al rispetto dei vincoli di bilancio attraverso l’equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie» e al comma 6 che «al direttore generale compete in particolare verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate…».

Pertanto i criteri di gestione delle aziende sanitarie, al di là delle enfatiche affermazioni di principio contenute negli atti regionali e aziendali, si fondano oggi su variabili puramente economiche quali costi, ricavi, rendimenti, equilibri di bilancio e  i direttori generali che le amministrano  vengono giudicati sulla corretta applicazione di tali criteri.

Inevitabilmente, nel chiuso di un sistema fondato su logiche di efficienza e produttività, diventa arduo ricomprendervi investimenti impegnativi che gravano sui bilanci delle aziende senza rispondere agli obiettivi prefissati.

Sarebbe invece saggio prevedere, nell’organizzazione della sanità, riserve strategiche di materiali, organici e strutture destinate a fronteggiare possibili emergenze, quali possono essere determinati da epidemie, ma anche da calamità naturali o da incidenti a impianti industriali o mezzi di trasporto, senza che nessuno possa contestarne la svantaggiosità solo perché si tratterebbe di prestazioni difficili da contabilizzare.

Alla luce dei tragici eventi di questi giorni e dei gravissimi affanni che hanno scosso il nostro sistema nella fase più acuta dell’epidemia, occorre perciò ripensare gli attuali modelli organizzativi, senza rinunziare ovviamente al doveroso rigore nei controlli sulla spesa e sull’efficienza dei servizi erogati.

Ciò di sicuro comporterebbe costi aggiuntivi che potremmo considerare sovrabbondanti solo se ragionassimo nella logica dell’ordinaria amministrazione.

In fondo, ogni anno spendiamo per la difesa 23 miliardi di euro, 64 milioni al giorno e di questi, 5 miliardi  solo per armamenti; eppure l’Italia ripudia la guerra (come strumento di offesa e come mezzo di risoluzione delle controversie internazionali, art. 11 della Costituzione), non siamo in guerra da 75 anni e nessuno, al giorno d’oggi, pare interessato ad aggredirci militarmente. Spendiamo cifre mostruose per prepararci a una guerra che probabilmente, come tutti ci auguriamo, non vedremo mai.

Per restare all’analogia con le spese per la difesa della patria, forse i tempi e la coscienza collettiva sono maturi perché consideriamo anche la salute come un bene prezioso da proteggere in ogni tempo e con tutte le risorse occorrenti; con lo spirito dei soldati della fortezza Bastiani in armi davanti al deserto dei Tartari.

Giuseppe Andreozzi

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